U N I V E R S I T A T D E V A L È N C I A F A C U L T A D D E P S I C O L O G Í A Programa de Doctorado en Psicogerontología: Perspectiva del Ciclo Vital PROGRAMA DE ESTIMULACIÓN COGNITIVA DE LA MEMORIA, ATENCIÓN Y FFEE EN PERSONAS CON DEMENCIA TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR: Jesús González Moreno DIRIGIDA POR: Juan Carlos Meléndez Moral Valencia, Junio 2020 Dedicada In Memoriam a mí padre. Allà on estigues podràs sentir-te orgullos. A mí madre por ser fuente de motivación y mí motor de lucha, por ser quién me da continua energía para mejorarme cada día. A mi hermano por haberme ayudado a crecer. Al resto de mí familia, especialmente a mí primo el Dr. Moreno, por ser un ejemplo a seguir. A mis amigos, por animarme en los peores momentos y celebrar en los mejores. A Dani y Claudio, por estar siempre ahí. A Víctor y Dani, por ser grandes pilares en momentos difíciles y por demostrar gran generosidad. A Lola y a Laura, mis compañeras del alma, por ser modelos en el doctorado. A Mariam y Martina por ser amistades de toda la vida, pase lo que pase. A mis compañeros de AFABALS donde crecí como profesional, especialmente a Gema gran amiga, gran persona y sin duda una gran neuropsicóloga que tanto me ha ayudado en este camino. A mis compañeros de DEPÉN DE TU, quiénes confiaron en mí y me permitieron acompañar a tantos mayores y sus familias. A mis compañeros de VIU, por ser grandes apoyos, que no han dudado ni un segundo en ayudarme en todas las dudas que me asaltaban en este camino. Además de ser referentes en los que poderme fijar. A todas y cada una de las personas que han participado en este proyecto, especialmente a los mayores y centros donde asisten. A María y Javi, mis uameros, quiénes me han ayudado tanto en la última etapa de este camino, han aguantado mis llamadas, aconsejándome y ayudándome en todo lo que les he pedido. Unas personas maravillosas que vale la pena conocer. A mí director, Juan Carlos que tanta paciencia ha tenido conmigo durante años. Gracias por dejarme aprender, por permitirme llevar a cabo esta idea y por haberme hecho esto mucho más fácil. A todas las personas que se dedican a ayudar, cuidar y aportar cariño a los demás, especialmente a nuestros mayores. Índices I ÍNDICE Prólogo. .................................................................................................................................... 1 Capítulo 1. Del envejecimiento cognitivo a la demencia. ........................................................ 5 1. Introducción. .................................................................................................................... 7 2. Envejecimiento del sistema cognitivo. .......................................................................... 11 3. Deterioro Cognitivo Leve .............................................................................................. 18 4. Resumen ........................................................................................................................ 21 Capítulo 2. Envejecimiento cognitivo patológico: las demencias. ......................................... 23 1. Introducción ................................................................................................................... 25 2. Criterios diagnósticos .................................................................................................... 26 3. Prevalencia. ................................................................................................................... 32 4. Causas de demencia. ...................................................................................................... 33 5. Factores de riesgo .......................................................................................................... 34 6. Etapas de las demencias. ............................................................................................... 37 7. Tipos de demencia más habituales. ............................................................................... 39 8. Cambios en la atención, función ejecutiva y memoria en las demencias. ..................... 44 9. Resumen. ....................................................................................................................... 48 Capítulo 3. Intervenciones no farmacológicas en las demencias ........................................... 49 1. Introducción ................................................................................................................... 51 2. Clasificación de las intervenciones no farmacológicas en las demencias. .................... 53 3. Terapias sensoriales en las demencias. .......................................................................... 54 4. Terapias conductuales en las demencias. ...................................................................... 58 6. Terapias centradas en las AVD en personas con demencia........................................... 60 7. Terapias cognitivas en las demencias. ........................................................................... 62 8. El futuro de las intervenciones no farmacológicas en las demencias. ........................... 66 9. Resumen. ....................................................................................................................... 67 Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia II Capítulo 4. Estimulación cognitiva como intervención en las demencias ............................. 69 1. Introducción a la estimulación cognitiva ....................................................................... 71 2. Estimulación cognitiva de la atención en demencias .................................................... 76 3. Estimulación cognitiva de las funciones ejecutivas en demencias. ............................... 79 4. Estimulación cognitiva de la memoria en demencias. ................................................... 81 5. Estimulación cognitiva a través de las nuevas tecnologías (TIC) ................................. 83 6. Revisión de programas de estimulación cognitiva: características y efectividad ......... 85 7. Resumen ........................................................................................................................ 95 Capítulo 5. Método ................................................................................................................. 97 1. Objetivos e hipótesis ...................................................................................................... 99 2. Muestra ........................................................................................................................ 102 3. Instrumentos ................................................................................................................ 111 4. Desarrollo de la intervención ....................................................................................... 118 5. Análisis ........................................................................................................................ 131 Capítulo 6. Resultados .......................................................................................................... 133 1. Análisis descriptivo de las variables demográficas ..................................................... 135 2. Resultados de la intervención ...................................................................................... 136 Capítulo 7. Discusión ........................................................................................................... 157 1. Atención ...................................................................................................................... 161 2. Funciones ejecutivas .................................................................................................... 163 3. Memoria ...................................................................................................................... 166 4. Otras variables no cognitivas: dependencia y estado de ánimo................................... 168 5. Estimulación cognitiva: nuevas tecnologías VS tradicional ....................................... 169 6. La importancia de mantener la EC en el tiempo ......................................................... 170 7. Limitaciones y propuestas de futuro. ........................................................................... 171 8. Implicaciones para la práctica clínica. ......................................................................... 172 Capítulo 8. Conclusiones ...................................................................................................... 173 Capítulo 9. Referencias ........................................................................................................ 177 Anexo. Revisión sistemática ................................................................................................ 221 Anexo. Actividades del Programa ........................................................................................ 231 Índices III ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Estructura del envejecimiento satisfactorio según Rowe y Kahn (1997) ................. 9 Figura 2. Evolución población de 65 y más años en España, 1900-2068 .............................. 10 Figura 3. Jerarquía componentes atencionales de Sohlberg y Mateer (1989) ........................ 12 Figura 4. Sistemas de la memoria .......................................................................................... 16 Figura 5. Trastornos neurocognoscitivos DSM-V ................................................................. 20 Figura 6. Etapas de las demencias .......................................................................................... 38 Figura 7. Ejemplos actividad asignación de claves para el trabajo de la atención ................. 77 Figura 8. Ejemplo tarea de ordenación para la estimulación de las FFEE ............................. 80 Figura 9. Ejemplo tarea de seguir la serie para la estimulación de las FFEE ........................ 80 Figura 10. Ejemplo de actividad de memoria completar el refrán ......................................... 82 Figura 11. Ejemplo tarea de memorización listado de palabras. ............................................ 83 Figura 12. Diagrama de flujo fases revisión según modelo PRISMA ................................... 88 Figura 13. Gráfico evidencias presentes en los trabajos analizados ...................................... 90 Figura 14. Número sujetos en los grupos y tiempos ............................................................ 103 Figura 15. Distribución por género en la muestra total ........................................................ 104 Figura 16. Diagnósticos en la muestra total ......................................................................... 104 Figura 17. Estado civil, nivel de estudios y de ingresos en la muestra total ........................ 105 Figura 18. Género en el grupo control ................................................................................. 106 Figura 19. Diagnóstico en el grupo control .......................................................................... 106 Figura 20. Estado civil, nivel de estudios y de ingresos en el grupo control ....................... 107 Figura 21. Género en el grupo tratamiento tradicional ........................................................ 107 Figura 22. Diagnóstico en el grupo tratamiento tradicional ................................................. 108 Figura 22. Estado civil en el grupo tratamiento tradicional ................................................. 108 Figura 24. Nivel de escolaridad e ingresos en el grupo control ........................................... 109 Figura 25. Género en el grupo tratamiento nuevas tecnologías ........................................... 109 Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia IV Figura 26. Diagnóstico en el grupo tratamiento nuevas tecnologías .................................... 110 Figura 27. Estado civil, estudios e ingresos en grupo tratamiento nuevas tecnologías ........ 110 Figura 28. Medias de los grupos en dígitos directos ............................................................ 137 Figura 29. Medias de los grupos en dígitos indirectos ......................................................... 138 Figura 30. Medias de los grupos en Stroop palabra ............................................................. 139 Figura 31. Medias de los grupos en Stroop palabra-color .................................................... 139 Figura 32. Medias de los grupos en evocación categorial semántica ................................... 141 Figura 33. Medias de los grupos en evocación categorial fonética ...................................... 141 Figura 34. Medias de los grupos en semejanzas y abstracción ............................................ 142 Figura 35. Medias de los grupos en test reloj directo ........................................................... 143 Figura 35. Medias de los grupos en test reloj indirecto ....................................................... 143 Figura 36. Medias de los grupos en memoria inmediata, ensayo 1 TAVEC ....................... 144 Figura 37. Medias de los grupos en memoria a largo plazo del TAVEC ............................ 145 Figura 38. Medias de los grupos en memoria en total TAVEC ........................................... 146 Figura 39. Medias de los grupos en memoria de textos inmediata mediante evocación ..... 148 Figura 40. Medias de los grupos en memoria de textos inmediata mediante preguntas ...... 149 Figura 41. Medias de los grupos en memoria de textos demorada mediante evocación ..... 150 Figura 42. Medias de los grupos en memoria de textos demorada mediante preguntas ...... 151 Figura 43. Medias de los grupos en Barthel ......................................................................... 152 Índices V ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Comparación criterios demencia con síntomas cognitivos o conductuales. ............ 31 Tabla 2. Características diferenciadoras de DTA y otras entidades clínicas ......................... 40 Tabla 3. Terapias no farmacológicas en demencias según área de intervención ................... 53 Tabla 4. Lista de datos analizados en cada estudio ................................................................ 87 Tabla 5. Resumen de datos extraídos revisión ....................................................................... 89 Tabla 6. Datos más relevantes de cada estudio analizado ...................................................... 92 Tabla 7. Criterios de inclusión ............................................................................................. 102 Tabla 8. Criterios de exclusión ............................................................................................. 103 Tabla 9. Subtest del TBA utilizados en el trabajo ................................................................ 113 Tabla 10. Variables y medidas ............................................................................................. 117 Tabla 11. Plan de trabajo ...................................................................................................... 130 Tabla 12. Pruebas de contraste sociodemográficos de sexo, diagnóstico y edad ................. 135 Tabla 13. Tabla contingencia y prueba de contraste estado civil ......................................... 136 Tabla 14. Tabla contingencia y prueba de contraste según nivel de escolaridad ................. 136 Tabla 15. Tabla contingencia y prueba de contraste ingresos económicos .......................... 136 Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia VI Prólogo 1 La presente tesis titulada “Programa de estimulación cognitiva (EC) de la memoria, atención y FFEE en personas con demencia” surge desde el trabajo de campo tras años de práctica clínica en la intervención con demencias, con la finalidad de poder demostrar la utilidad de algo con lo que he trabajado día a día durante mi desarrollo profesional. Además del ímpetu personal en el tema, hay que tener en cuenta la realidad que supone el actual y futuro envejecimiento de la población (INE, 2019). El incremento del número de personas mayores lleva asociado un aumento de personas con demencia, lo que obliga a la continua búsqueda, desde el ámbito de la investigación, de intervenciones que sean efectivas en la población con demencia. Los elevados costes sanitarios y el estancamiento de las intervenciones farmacológicas orientadas a frenar o enlentecer el deterioro cognitivo y mejorar la calidad de vida en personas con demencia, ha llevado desde hace unas décadas a poner el foco en intervenciones no farmacológicas que combinadas o no con las anteriores, tengan utilidad en la atención de este colectivo. Dentro de estas, desde el instituto nacional de excelencia en salud y atención en colaboración con el centro de atención social inglés (NICE, 2006) en su guía de atención a personas con demencia, reconocen la necesidad de Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 2 participación de las personas con demencia en programas de estimulación cognitiva, siendo la única intervención no farmacológica recogida en la guía. Según Kishita, Backhouse y Mioshi (2020) tras revisar múltiples trabajos indican que la estimulación cognitiva es una de las intervenciones farmacológicas más prometedoras dentro de la atención a personas con demencia. Precisamente, la importancia de la estimulación cognitiva ha llevado a dedicar esta tesis a este tipo de intervención. El trabajo que aquí se presenta tiene dos partes diferenciadas. La primera parte, el marco teórico, contiene una introducción teórica que va desde aspectos más generales sobre el tema hasta aspectos más concretos y específicos de la investigación. Se inicia con un primer capítulo dedicado a la contextualización y conceptualización del envejecimiento; avanza con el análisis y planteamiento de los cambios en la atención, funciones ejecutivas y memoria que se producen durante el envejecimiento normal, aportando claridad sobre los cambios cognitivos que realmente son atribuibles al proceso madurativo y los cambios que podrían ser un paso intermedio entre un envejecimiento cognitivo normal y el envejecimiento cognitivo patológico o demencia. El segundo capítulo, se centra en la comprensión de las demencias, desde los criterios diagnósticos, los factores de riesgo, la prevalencia, sus causas o sus principales etapas, hasta el desarrollo de las características de los principales tipos de demencia; finalizando con la profundización de los cambios patológicos que el deterioro cognitivo asociado a las demencias provoca en la atención, funciones ejecutivas y memoria. El tercer capítulo se adentra en las intervenciones no farmacológicas más utilizadas en el campo de las demencias, explicándose brevemente en que consiste cada una de ellas, además de comentarse diferentes trabajos (esencialmente trabajos de revisión de múltiples estudios) sobre la eficacia comprobada de estas intervenciones; concluyendo el capítulo con una reflexión, respaldada mediante la literatura especializada, sobre la importancia de la estimulación cognitiva como intervención no farmacológica en las demencias, y sobre la necesidad de continuar desarrollando e investigando nuevas intervenciones con contrastada eficacia. El cuarto capítulo (último de la primera parte) está dedicado íntegramente a la profundización del concepto de estimulación cognitiva, su objetivo, sus bases biológicas y los principales resultados que se han obtenido con su implementación; continúa señalando qué tipo de actividades o ejercicios se han utilizado para estimular la atención, las funciones ejecutivas y la memoria, así como la implantación del uso de las nuevas tecnologías para Prólogo 3 realizar estimulación cognitiva, sus ventajas y posibles desventajas, puesto que uno de los supuestos al que pretende dar respuesta este trabajo es si es más útil presentar el programa mediante nuevas tecnologías o con el formato tradicional de lápiz y papel. Por último, se realiza una revisión de estudios con ensayos clínicos en los que se han utilizado programas de intervención basados en estimulación cognitiva en personas con demencia, analizando en primer lugar la calidad de los trabajos, para posteriormente analizar sus características, por ejemplo, cuantas sesiones se llevaron a cabo, con que periodicidad, que contenidos, con cuantas personas etc. Estas son las bases en las que se asienta el programa de intervención que se presenta y desarrolla en la segunda parte de este trabajo. La segunda parte de la tesis está orientada a explicar detalladamente el contenido experimental de la tesis. En el primer capítulo de esta parte se describen los objetivos, muestra, instrumentos utilizados y procedimiento que se ha seguido para poder probar la efectividad del programa de estimulación cognitiva de la atención, funciones ejecutivas y memoria que se ha elaborado basándose en toda la literatura de la primera parte. A continuación, se detallan los contenidos, sesiones y funcionamiento del programa de intervención, incluyéndose ejemplos de los ejercicios llevados a cabo. Este programa consta de 16 sesiones estructuradas, de aproximadamente 50 minutos, que se lleva a cabo dos veces a la semana durante 2 meses y del que se crean dos versiones, la versión tradicional presentada a través de lápiz y papel, y la versión presentada mediante nuevas tecnologías. Tras esto, el siguiente capítulo prosigue con la exposición de los resultados obtenidos tras la intervención llevada a cabo, presentando en primer lugar, aquellas variables relacionadas con la atención, después los resultados de las variables relacionadas con las funciones ejecutivas y, por último, las de memoria. Se presentan todos los resultados significativos entre los grupos, y también las diferencias significativas intragrupos. En el capítulo posterior se integran y discuten los resultados en base a los objetivos e hipótesis planteados en el método, y se establecen conclusiones generales del trabajo realizado. Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 4 Capítulo 1: Del envejecimiento cognitivo a la demencia 5 CAPÍTULO 1 DEL ENVEJECIMIENTO COGNITIVO A LA DEMENCIA Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 6 Capítulo 1: Del envejecimiento cognitivo a la demencia 7 1. Introducción. El envejecimiento es un proceso que se produce asociado a la edad y conlleva cambios a nivel físico, de salud y social. Frolkis (1979) afirmó que el envejecimiento debe entenderse como un proceso biológico multifactorial que se inicia mucho antes de lo que llamamos vejez. La manera de envejecer y cómo se plasma este proceso, junto a la salud y la capacidad funcional que se mantienen depende de multitud de factores genéticos y ambientales. La combinación de estos factores hace que cada persona envejezca de una forma diferente, asumiendo este como un proceso variable y diferente en cada persona; si bien, se puede indicar que existen tres grandes formas de envejecer: tener un envejecimiento “normal”, padecer un envejecimiento patológico o conseguir un envejecimiento activo/exitoso. Está claro que el envejecimiento como proceso implicará una serie de cambios y que estos no tienen por qué ser negativos ni que signifiquen pérdida de capacidades, sino que al igual que en otras etapas evolutivas se adquirirán, aparecerán o se desarrollarán aspectos que antes no se tenían, y por el contrario disminuirán, desaparecerán o se limitarán otros aspectos Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 8 y funciones. Si bien desde algunas perspectivas, y según Alvarado y Salazar (2014) el envejecimiento supone exclusivamente una etapa de madurez. Cabe destacar que debemos hablar de envejecimiento como un proceso que se da desde que nacemos. Sin embargo, si hablamos de envejecer como etapa evolutiva es más adecuado referirnos con el término vejez, considerándose la última etapa del proceso evolutivo o de desarrollo humano. La manera más sencilla de definir la vejez es a través de la edad cronológica. Cuando se cumple una determinada edad se considera que se ha llegado a la vejez, la llamada edad cronológica. En la mayoría de estadísticas se fijan los 65-70 años como momento de inflexión, siendo esta edad un punto de referencia totalmente arbitrario. Reconociendo la asociación de esta etapa evolutiva con un punto clave de la vida de las personas en los países desarrollados, como es la jubilación. Según Rowe y Kahn (1987) se pueden establecer tres grandes tipos de envejecer: normalmente, patológicamente o exitosamente. El envejecimiento normal es aquel que cursa según lo esperado por norma; forma en que la mayoría de gente suele envejecer. Conlleva una serie de cambios progresivos a nivel biológico (como caída pelo, aparición de arrugas en la piel...) psicológicos (como pensamientos de tristeza por la proximidad de la muerte o soledad) y sociales (jubilación) asociados a la edad, que son inevitables e intrínsecos, y que ocurren como consecuencia del paso del tiempo. El envejecimiento activo, exitoso u óptimo, que vendría a ser aquel que se produce en las mejores condiciones físicas, psicológicas y sociales posibles. La persona debe ser activa y esforzarse por mejorar. El término envejecimiento con éxito (successful aging), surge a partir de los trabajos de Havighurst (1961) y, tanto para Triadó (2003) como para Gutiérrez, Serra y Zacarés (2006), nace como una diferenciación necesaria de los dos típicos patrones de envejecimiento: normal y patológico. Tal y como indica Fernández-Ballesteros (2001), una clasificación en apariencia dicotómica es demasiado amplia y requiere de una matización en la categoría normal. El estudio del envejecimiento con éxito nos puede evidenciar la presencia de modos sanos de envejecer, y nos puede permitir conocer cuáles son los factores que evitan que la persona se deslice hacia un envejecimiento patológico, determinan este éxito y, por tanto, consiguen una adecuada calidad de vida. En lo referente a que es lo que determina que un envejecimiento sea exitoso, Rowe y Kahn (1997) apuntan que este vendría determinado no Capítulo 1: Del envejecimiento cognitivo a la demencia 9 sólo por la ausencia de enfermedades, sino por otros factores como mantenimiento de la actividad y el compromiso (Figura 1). Figura 1. Estructura del envejecimiento satisfactorio según Rowe y Kahn (1997). Por último, el envejecimiento patológico es aquel que transcurre con problemas graves y con dependencia, que afecta al bienestar de la persona y produce cambios como consecuencia de enfermedades, malos hábitos, etc., estos cambios no forman parte del envejecimiento normal. Tal y como señalan Meléndez, Navarro, Oliver y Tomás (2009) se refiere a un patrón de envejecimiento caracterizado por la patología grave y la dependencia en algún grado con aparición de discapacidades que se acentúan con la edad, y que minimizan el disfrute y la satisfacción. Al hablar de envejecimiento patológico, uno de los aspectos que más destaca por su incidencia y preocupación tiene que ver con el área cognitiva. En este sentido, a veces es difícil distinguir entre lo patológico y lo normal. De este modo, por ejemplo, las quejas relacionadas con la memoria cotidiana pueden tener un carácter normal cuando se refieren a pequeños olvidos o dificultades para recordar de forma puntual nombres de personas, números de teléfono, etc. Por tanto, las características que pueden presentar las personas mayores con un envejecimiento cognitivo normal podrían incluir olvidos ocasionales, de poca importancia y evolución lenta, estas dificultades se mantendrían de manera estable o evolucionarían de manera muy lenta (Casanova, Casanova y Casanova, 2004). Por el contrario, en el envejecimiento patológico el tipo de pérdida provoca serias restricciones en el desarrollo de actividades funcionales y en la propia calidad de vida de los sujetos, siendo por tanto sus consecuencias notables y capaces de interferir de forma M antener funcionalidad cognitiva y física Ausencia enfermedad Co m pr om iso co n la vi da Envejecimiento exitoso Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 10 significativa en las tareas cotidianas. Dentro del envejecimiento cognitivo de carácter patológico, tanto el deterioro cognitivo como las demencias, son las dos manifestaciones más comunes en relación a las pérdidas de memoria. En las últimas décadas la esperanza de vida ha aumentado exponencialmente a nivel mundial y especialmente en España. Convirtiéndose en uno de los países más envejecidos del mundo. Según el Instituto Nacional de Estadística [INE] (2019) en sus datos de padrón permanente más del 19% de la población en España es mayor de 65 años, con una media de edad total de 40 años. Además, los indicadores de crecimiento y estructura de la población del INE (2019) indican que en las próximas décadas esta cifra se dispara hasta casi el 30% de la población aumentando además considerablemente la proporción de personas mayores de 80 años (figura 2), convirtiendo el envejecimiento en un aspecto diana para intervenir ante la necesidad de ofrecer recursos, oportunidades y atenciones a esta población creciente. Este aumento de la esperanza de vida, en parte provocado por el aumento de la calidad del sistema sanitario, así como de la dieta y otros factores culturales, también ha provocado que los factores negativos asociados al envejecimiento aumenten proporcionalmente. Un ejemplo, es el deterioro cognitivo y las demencias que han llegado a convertirse en el mayor motivo de dependencia en personas mayores con una prevalencia aproximada del 9% de la población mayor de 65 años y que llegará hasta el 11% en las próximas décadas (Garcés, 2016), disparándose las cifras en los mayores de 75 años. Todos estos datos refuerzan la necesidad de elaborar intervenciones y programas de atención específicos para esta población. Figura 2. Evolución población de 65 y más años en España, 1900-2068 (Abellán, Ayala, Pérez y Pujol, 2019). 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001 2011 2018 2028 2038 2048 2058 2068 65-79 años 80 años y mas Capítulo 1: Del envejecimiento cognitivo a la demencia 11 2. El envejecimiento del sistema cognitivo. Dentro del propio proceso de envejecer de una persona, es importante indagar sobre el modo específico del envejecimiento cognitivo normal para establecer un punto de partida en la diferenciación del envejecimiento normal y patológico, o en lo que concierne al presente trabajo, entre un cambio cognitivo relacionado con la edad y el provocado por una demencia. El envejecimiento cognitivo se podría definir como el conjunto de efectos tanto positivos como negativos que el paso del tiempo ejerce en el cerebro y la cognición (Band, Riderinkhof y Segalowitz, 2002; Díaz y Pereiro, 2017). Se incluirían, por tanto, aspectos negativos como pueden ser declives o procesos mentales menos eficientes; así como otros aspectos positivos relacionados con conocimientos y experiencias que facilitan los procesos cognoscitivos. Numerosa evidencia científica sobre el envejecimiento cognitivo trata aspectos positivos relacionados con las ganancias que se producen durante este proceso como pueden ser la sabiduría durante la vejez, por ejemplo, en trabajos tan renombrados como los de Sternberg (1990) o Baltes y Staudinguer (1993). Otros autores, de forma más holística, relacionan los efectos positivos del envejecimiento cognitivo con una voluntad proactiva de los sujetos de mejorar; ejemplos de estos serían la teoría de la actividad de Havighurst (1961) que habla de efectos positivos durante el envejecimiento siempre que la persona se mantenga mentalmente activa. Incluso se podrían comentar teorías que apuntan ganancias mediante la compensación de las pérdidas sufridas durante la vejez, como podrían ser los trabajos de Baltes y Carstensen (1996) sobre envejecimiento satisfactorio y el modelo Optimización Selectiva con Compensación (Baltes y Baltes, 1990; Marsiske, Lang, Baltes y Baltes, 1995) vinculado con el concepto de envejecimiento satisfactorio (successful aging) que recoge la idea básica del desarrollo como un proceso de adaptación selectiva. Si bien, aunque diversos autores aboguen por esta vía positiva del envejecimiento el presente tema se centrará especialmente en los declives que se producen en el envejecimiento normal puesto que pueden ser la antesala de la aparición de las demencias, tema central de la tesis. Sin olvidar algunas cuestiones basadas en el envejecimiento positivo aquí planteadas, que serán desarrolladas más adelante ya que son el germen de muchas de las intervenciones no farmacológicas en las demencias. Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 12 2.1. Envejecimiento cognitivo y cambios en atención. La atención es la capacidad de poder seleccionar del entorno estímulos relevantes para una tarea o pensamiento que estamos llevando a cabo. Anatómicamente esta función se encuentra ubicada principalmente en el córtex prefrontal (Miller y Cohen, 2001), manteniendo una estrecha relación con las funciones ejecutivas ya que requiere la implicación de éstas para su correcto desempeño, y a la vez la capacidad de atención media en la capacidad de memorización, siendo por tanto una función cognitiva determinante. Desde el inicio del estudio de la atención se han elaborado diversos modelos teóricos basados en datos clínicos, experimentales y de neuroimagen. James (1950) en su obra clásica sobre principios de la psicología, indica que existen diferentes subtipos de atención: la atención sostenida, la atención dividida y la atención selectiva. Más tarde, el modelo fue completado por Sohlberg y Mateer (1989) desde el punto de vista clínico. Su propuesta ha servido como marco teórico para el desarrollo de múltiples actividades, materiales y programas elaborados para abordar el trabajo de la atención en pacientes con problemas en esta función cognitiva. Este modelo tiene una concepción jerárquica y presupone que cada nivel atencional depende del óptimo funcionamiento del nivel anterior, aumentando la complejidad de cada elemento según se avanza en el nivel jerárquico. En la figura 3 se describe esta jerarquía compuesta por seis componentes atencionales. Figura 3. Jerarquía componentes atencionales de Sohlberg y Mateer (1989). Capítulo 1: Del envejecimiento cognitivo a la demencia 13 Otra importante teoría desarrollada en este campo y que ha sido ampliamente utilizada fue desarrollada por Posner y Petersen (1990), y se basó en la distribución de la atención en redes a lo largo del cerebro. Estos autores propusieron un modelo conformado por tres redes cognitivas repartidas anatómicamente en puntos diferentes del cerebro y con diferentes funciones que interactúan entre sí. Por un lado, la red de alerta implicada en el incremento y sustento del estado de vigilancia, y en la preparación para responder rápidamente. Por otro lado, la red de orientación, responsable de la selección de información concreta entre la multitud de estímulos. Y, por último, la red ejecutiva cuya función es el control activo del comportamiento mediante distribución de los recursos atencionales. En el campo de las personas mayores los trabajos han ido orientados a estudiar los diferentes componentes de la atención y cómo evolucionan con la edad, aunque muchos de estos han estado ligados a otras funciones cognitivas o incluidos dentro de las funciones ejecutivas. No obstante, se resumen a continuación los principales hallazgos de los trabajos sobre la atención en el envejecimiento normal. Respecto a la capacidad de detección de cambios en los estímulos que se dan durante un periodo de tiempo, lo que se entiende como atención sostenida o mantenimiento de la focalización, los estudios han presentado resultados contradictorios en lo referente a su afección con la edad (Giambra, 1993; 1997), apuntando a que las diferencias pueden estar relacionadas con las características de la tarea. Con estímulos fácilmente discriminables, de duración media y que no requieren excesiva información no se encuentran diferencias en tiempo de ejecución entre jóvenes y mayores (Giambra, 1993). Por otro lado, cuando el objetivo es seleccionar detalles relevantes de un todo donde se debe desechar información irrelevante, estaríamos hablando de atención selectiva, los estudios muestran que sí se produce un declive con la edad manteniéndose en tareas familiares (Clancy y Hoyer, 1994). La utilización de claves o pistas ayuda en la ejecución de estas tareas de atención, especialmente en población mayor (Madden, 1983), reduciendo así las diferencias con la población joven. Por último, sobre la atención dividida o capacidad de prestar atención a varias tareas al mismo tiempo, tanto jóvenes como mayores obtienen resultados similares siempre que se trate de tareas no complicadas. Además, diversos estudios han señalado que el rendimiento empeora en los adultos mayores ante tareas complejas o en aquellas en las que tienen poca práctica (Rogers, Bertus y Gilbert, 1994; Vanneste, 1999), por tanto, la práctica de una tarea reducirá las diferencias significativas entre jóvenes y mayores. Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 14 Como conclusión, los cambios que se producen en la atención con la edad, aunque significativos no deben ser considerados relevantes puesto que, simplificando las tareas, reduciendo el número de estas o aportando claves, los rendimientos se igualan a los de la población joven. 2.2. Envejecimiento cognitivo y cambios en funciones ejecutivas. En 1966 Luria estableció el concepto de función ejecutiva recogiendo diferentes aspectos del pensamiento. Entiéndanse las funciones ejecutivas como al grupo de capacidades orientadas a la planificación, la secuenciación, iniciación, control… de las conductas humanas, que sirven para la adaptación del individuo a su medio (Barroso y León, 2002). Para Sholberg y Mateer (1989) las funciones ejecutivas (FFEE) abarcan una serie de procesos cognitivos como la capacidad de selección de objetivos, la elección de las conductas, la planificación, autorregulación, autocontrol y la capacidad de uso del feed-back de los estímulos o información que recibimos. Por tanto, esta área cognitiva estaría conformada por un conglomerado de subfunciones que podrían agruparse en tres grandes aspectos: control, planificación y flexibilidad del pensamiento. Neuroanatómicamente, la principal región cerebral encargada de las FFEE es el área frontal. Con el envejecimiento el cerebro disminuye su tamaño, agrandándose los surcos o cisuras cerebrales, especialmente en esta zona, apareciendo mayor atrofia en esta región cerebral frente a otras (Bruna, Subirana y Signo, 2012). En esta línea, West (1996) plantea la teoría del envejecimiento del lóbulo frontal, que indica que aquellos procesos cognitivos dependientes del lóbulo frontal son los primeros afectados por el proceso de envejecimiento. Dada la importancia de esta área en el envejecimiento, en los últimos años se ha producido un gran avance en la investigación de los procesos y cambios relacionados con la edad y esta función cognitiva. A nivel funcional, estudios como el de Buczylowska y Petermann (2016) afirman que las personas mayores muestran un peor desempeño en tareas que implican a las funciones ejecutivas (FFEE), encontrando además en esta población una mayor heterogeneidad en los resultados en diferentes pruebas neuropsicológicas respecto a población joven. Por tanto, las funcionalidades de las FFEE se verían afectadas con la edad. Concretamente, en lo que respecta al control conductual y el envejecimiento, los estudios parecen indicar que a mayor edad se produce una mayor dificultad para inhibir conductas, así como mayor facilidad para Capítulo 1: Del envejecimiento cognitivo a la demencia 15 distraerse (Belleville, Rouleau y Van der Linden, 2006; Pousada-Fernández, 1998; Van der Elst, Van Boxtel, Van Breukelen y Jolles, 2006). En lo referente a la capacidad de planificación los estudios han demostrado una relación negativa con la edad encontrando que sobre todo a partir de los 60 años se añaden pasos innecesarios a las tareas, se requieren más tiempos para la ejecución, se cometen más errores… (Rönnlund, Lövdén y Nilsson, 2001, 2008; Zook, Welsh y Ewing, 2006). Si bien autores como Phillips, Kliegel y Martin (2006) indican que las diferencias entre mayores y jóvenes se reducen si las tareas de planificación son sencillas. Por último, respecto a los cambios en la flexibilidad cognitiva con la edad existe mayor controversia sobre si hay o no influencia negativa (Mejía, Pineda, Álvarez y Ardila, 1998; Wecker, Kramer, Hallam y Delis, 2005). En definitiva, las funciones ejecutivas se ven influenciadas por la edad especialmente en lo respectivo a la planificación y al control conductual. Por tanto, es una función que ya con la edad y sin deterioro cognitivo asociado, parte de una disminución de su funcionalidad o efectividad. 2.3. Envejecimiento cognitivo y cambios en memoria. La memoria es el proceso de conservar y expresar una información que ha sido codificada, almacenada y recuperada, los llamados recuerdos. Esta función, está íntimamente ligada con la capacidad de aprendizaje de nuevos conocimientos, nuevas informaciones… Existen múltiples enfoques sobre la concepción de la memoria y por ende se han desarrollado múltiples taxonomías que hablan de diferentes fases, almacenes o tipos de memoria; no estando de acuerdo entre ellas en como desgajar el concepto global de memoria. Además, en algunas ocasiones es realmente complicado averiguar cuál es su origen, entremezclándose parte de ellas. Por pragmatismo, puesto que la finalidad de este trabajo no es exclusivamente hablar de memoria, se opta por seleccionar dos modelos explicativos de la memoria que van a facilitar la comprensión de otras partes del trabajo (figura 4). Por un lado, tendremos en cuenta la estructura de la memoria que plantearon Atkinson y Shiffrin en 1968, hablando de tres grandes almacenes relacionados. La memoria sensorial (información muy breve que se recibe de los sentidos), la memoria a corto plazo (MCP) o primaria (almacén con capacidad limitada a 7+/- 2 elementos y durante un periodo de tiempo breve) y la memoria a largo plazo (MLP) o secundaria (almacén con mayor capacidad donde se almacenan los conocimientos, Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 16 recuerdos vividos, conceptos… de una forma duradera). Por otro lado, la propuesta de Squire (1992), que subdividió la memoria a largo plazo en varios tipos de memoria como son la memoria declarativa o explícita y la memoria procedimental o no declarativa. La memoria declarativa sería toda aquella información que podemos recuperar de forma intencional como por ejemplo qué comimos ayer, subdividida a su vez en memoria episódica (conjunto de recuerdos autobiográficos, el cómo y cuándo sucedió algo) y la memoria semántica (conjunto de conocimientos y significados aprendidos sin información contextual asociada). Por último, la memoria procedimental es aquella que se evoca de forma no consciente para la realización de procedimientos, como por ejemplo las diferentes tareas que se realizan para conducir. Figura 4. Sistemas de la memoria. Además de los diferentes tipos de memoria, tenemos que tener en cuenta que en el proceso de recuerdo se pueden establecer tres etapas, tres momentos indispensables para poder recordar (Arango, 2006). El primer momento sería el registro o captación de la información, muy dependiente por tanto de la percepción y atención. En un segundo momento, la información debe ser retenida y en su caso almacenada; implica prestar atención a detalles, asociar con información conocida aportando un análisis más profundo de la información. De nuevo la capacidad de atención resulta esencial para poder fijar nuestros recursos atencionales sobre aquello que realmente necesitamos recordar. Por último, existiría una fase de recuperación en la que se recupera o se trae al consciente la información que se codificó y guardó en los almacenes de la memoria; principalmente esta recuperación, se puede hacer mediante el reconocimiento de una información entre varias o mediante la búsqueda consciente de la información en nuestra memoria (evocación). Cualquier cambio en alguno de estas fases o procesos implicados conllevará dificultades para poder memorizar o recordar. Con la edad el cerebro sufre modificaciones, surgen cambios en las neuronas y en la capacidad de transmitir mensajes de los neurotransmisores. A esto se suman las alteraciones Memoria sensorial Memoria a Corto Plazo Memoria a Largo Plazo Memoria Declarativa (explícita) Episódica Semántica Memoria no Declarativa (implícita) Capítulo 1: Del envejecimiento cognitivo a la demencia 17 en otras funciones cognitivas como la atención, enfermedades crónicas, el uso de fármacos u otros factores asociados a la edad (Arango, 2006), lo que sin duda impacta en la memoria. Esta función cognitiva y sus cambios es uno de los aspectos más estudiados en el envejecimiento, adquiriendo gran importancia estudios que pretenden comprender estos cambios, así como los destinados a ofrecer intervenciones para paliarlos. En lo que respecta a los cambios que se producen en el primero de los almacenes, el de la memoria sensorial, el cambio más destacado es la necesidad de un mayor tiempo para poder gestionar y traspasar la información a la MCP y a la MLP (Blasco y Meléndez, 2006). También deben tenerse en cuenta las pérdidas de facultades en los órganos sensoriales que pueden mediar en la función mnésica (Schneider y Pichora- Fuller, 1999). De la memoria a corto plazo se sabe que en el envejecimiento normal se ve menos afectada que otros aspectos de la memoria a largo plazo (Labrada et al., 2015). No obstante, en comparación con personas jóvenes se encuentra un menor rendimiento en la MCP sobre todo ante tareas que requieren la utilización de un mayor número de datos o donde se requiera ignorar información irrelevante (Gontier, 2004; Kemper y Kemtes, 1999). A nivel práctico significaría que una persona mayor es perfectamente capaz de recordar un número de teléfono o una dirección pudiendo dar respuestas efectivas a tareas habituales y cotidianas. Por último, como se ha indicado, la memoria a largo plazo se ve más perjudicada por el paso de los años que la memoria primaria, principalmente en lo referente a la memoria declarativa. De hecho, las personas mayores suelen aquejarse de problemas a la hora de recordar hechos o situaciones que han ocurrido recientemente. Los estudios han observado relaciones negativas entre la edad y la capacidad de recordar aspectos biográficos (memoria episódica) en hechos que han ocurrido relativamente hace poco y cuando el contenido no es significativo para la persona (Micco y Masson, 1992; Squire y Schacter, 2002); estas diferencias se mitigan si durante el proceso de recuerdo se ofrecen claves contextuales que faciliten la codificación y la recuperación de los datos (Craik, Byrd y Swanson, 1987; Park y Shaw, 1992; Shaw y Craik, 1989). Por el contrario, la memoria semántica no parece influenciada negativamente por la edad (Salthouse, 2004); aunque algunas tareas como recordar nombres o fallar en la búsqueda de palabras aumentan con la edad (Burke, MacKay, Whorthley y Wade, 1991; Maylor, 1990). Como conclusión se podría indicar que con la edad se producen cambios en la Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 18 memoria. No obstante, van a afectar de forma distinta a cada tipo de memoria, además simplificando las tareas de recuerdo o aportando claves contextuales estos cambios pueden corregirse. Debe tenerse en cuenta que en muchas ocasiones las quejas sobre pérdidas de memoria en la vejez se deben más a quejas subjetivas o problemas de atención más que realmente a cambios asociados con el envejecimiento normal. 3. Deterioro Cognitivo Leve. El deterioro cognitivo leve (DCL) se entiende como una entidad nosológica que se refiere a personas de edad avanzada con algún déficit cognitivo de carácter leve, pero sin que se trate de una demencia. Tradicionalmente se consideraba el concepto de deterioro cognitivo leve (DCL) como un estadio de transición entre los cambios producidos por el envejecimiento cognitivo y etapas iniciales de la demencia (Brooks y Loewenstein, 2010; Petersen y Negash, 2008; Small, Gagnon y Robinson, 2007). Qué cambios deben producirse a nivel cognitivo para considerarse DCL; ha sido un motivo de estudio y debate durante años debido a que el DCL es una entidad clínica heterogénea con múltiples fuentes de variabilidad. Inicialmente, Petersen et al. (1999) indicaron que se trataban de alteraciones objetivas de la memoria que no afectaban al funcionamiento en la vida diaria de los sujetos ni a otros dominios cognitivos, ante la dificultad de que esto se cumpla y lo restrictivo que supondría para su diagnóstico posteriormente se ha incluido el deterioro en otros aspectos cognitivos. Así, en 2004, el Grupo de Trabajo Internacional en Deterioro Cognitivo Leve (Winblad et al., 2004) amplían el término incluyendo diferentes subtipos de DCL, el tipo amnésico de dominio único cuando existe pérdida de memoria, el amnésico con afectación en múltiples dominios cuando además de problemas de memoria existen déficits en otros aspectos cognitivos, el no amnésico de dominio único cuando la afectación es en otro dominio cognitivo distinto a la memoria y por último, el no amnésico con afectación de dominios múltiples cuando se ven afectados varios aspectos cognitivos que no incluyen la memoria. También tienen en consideración que las actividades de la vida diaria (AVD) pueden estar afectadas de forma muy reducida ya que en caso contrario entraría en los criterios de diagnóstico de las demencias. Abren la puerta, por Capítulo 1: Del envejecimiento cognitivo a la demencia 19 tanto, a considerar el DCL como fase previa a diferentes demencias (Manly et al., 2005), no sólo a demencia tipo Alzheimer como suponía la definición anterior. Con la publicación del Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su 5ª edición [DSM-5] por parte de la Asociación Americana de Psiquiatría [APA] (2014) se establece un cambio en el concepto de DCL, pasándose a considerar como trastorno neurocognitivo menor dentro de un continuo de deterioro cognitivo que va desde el DCL a la demencia o trastorno neurocognitivo mayor. Ambos se diferencian en el mantenimiento de la realización de las actividades de la vida diaria, cuando éstas no se lleven a cabo o se necesite ayuda para su realización debido al deterioro cognitivo se considerará trastorno neurocognitivo mayor. Otro debate en torno al término, ha sido y es la prevalencia de la conversión del DCL a demencia (Monastero et al., 2018; Pírez, 2017; Toribio-Díaz y Carod-Artal, 2015; Vos et al., 2015). Al igual que existe variabilidad en la definición del constructo de DCL, existe divergencia en los datos de prevalencia de conversión de éste a demencia. Originalmente, se estableció que la probabilidad de desarrollar demencia rondaba el 10-15% (Petersen et al., 2001). En otros estudios se encuentra gran divergencia desde el 5% (Di Carlo et al., 2007) hasta aproximadamente el 60% (Yaffe, Petersen, Lindquist, Kramer y Miller, 2006) de tasa de conversión a demencia. El trabajo de Pankratz et al. (2015) con 1449 participantes de más de 70 años, cognitivamente sanos obtuvo una tasa de conversión a deterioro cognitivo leve del 27,7%. Por su parte según Busse, Hensel, Günhe, Angermeyer y Riedel-Heller (2006), la conversión de DCL a demencia se produce entre un 31 y un 44%, y según el estudio de Sandi, Venero y Cordero (2001), aproximadamente una de cada dos personas diagnosticadas con alteración cognitiva leve desarrollará la enfermedad de Alzheimer en el lustro siguiente. Trabajos como el de Boyle, Wilson, Aggarwal, Tang y Bennett (2005), señalan que un 25,8% de los sujetos que presentan un diagnóstico de deterioro cognitivo leve, en un promedio de 2,5 años, desarrollaron una demencia tipo Alzheimer, cifras que según el estudio de Tabert et al (2006) son del 60% de conversión de DCL a demencia en 3 años. Finalmente, según el trabajo de Petersen et al. (2001), en 6 años el 80% de las personas diagnosticadas de DCL progresarían a demencia tipo Alzheimer. Estas diferencias obviamente se ven influenciadas Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 20 por el cambio de criterio a la hora de definir el DCL, no obstante, permite concluir que un mayor o menor porcentaje de personas diagnosticadas con DCL acabará desarrollando una demencia, dentro del continuo normalidad-demencia. Una futura clarificación del concepto podrá conllevar el desarrollo de programas específicos para esta población premórbida y podrá tener impacto en su progresión a demencia como destacan autores como González- Palau, Buonanotte y Cáceres (2015) en una revisión de diversos meta-análisis y trabajos de revisión sistemática. Debido a la complejidad de establecer una diferenciación entre envejecimiento normal DCL y el inicio de demencia, se plantea la necesidad de realización de una evaluación completa del deterioro cognitivo (Montenegro, Montejo, Llanero y Reinoso, 2012). Si bien existe variabilidad a la hora de qué funciones deben ser consideradas en la evaluación, el DSM-5 (2014) introdujo 6 aspectos cognitivos de vital importancia para la evaluación neuropsicológica: la atención, las funciones ejecutivas, la memoria y capacidad de aprendizaje, el lenguaje, la capacidad visuoperceptiva y la cognición social, entendida como la regulación del comportamiento y de las emociones. También estableció la manera de poder diferenciar la normalidad, el DCL y la demencia en base a las desviaciones estándar en las puntuaciones (González-Palau et al., 2015) tal y como se indica en la figura 5. Figura 5. Trastornos neurocognoscitivos DSM-V (González-Palau, Buonanotte y Cáceres, 2015). Trastornos neurocognoscitivos DSM-5 Cognición normal Funciones cognitivas máximo -1 DE AVD Conservadas Trastorno neurocognitivo Menor (DCL) 1 o más funciones cognitivas entre -1 y -2 DE AVD Conservadas Trastorno neurocognitivo mayor leve 1 o más funciones cognitivas > -2 DE Dificultades AVD Instrumentales Trastorno neurocognitivo mayor moderado 1 o más funciones cognitivas >-2 DE Dificultades en AVD básicas Trastorno neurocognitivo mayor severo 1 o más funciones cognitivas >-2 DE Total dependencia Capítulo 1: Del envejecimiento cognitivo a la demencia 21 Para considerarse DCL las puntuaciones deben diferir entre -1 y -2 desviaciones estándar respecto a la media poblacional, manteniéndose las AVD conservadas, mientras que para considerarse demencia estas deberían ser de más de -2 desviaciones estándar y producirse algún tipo de dificultad en las AVD. Tendríamos por tanto aquí la clave para poder hacer una diferenciación en el continuo cognitivo de normalidad y demencia. 4. Resumen. Este capítulo, se inicia con una definición sobre el envejecimiento destacando la importancia y relevancia que tiene y tendrá la población mayor en el mundo; para adentrarse en la descripción del envejecimiento cognitivo de la memoria, la atención y las funciones ejecutivas, áreas cognitivas clave para el presente trabajo y de las cuáles es necesario saber cómo cambian con la edad dentro de la normalidad para poder entender posteriormente los cambios que se producen dentro del envejecimiento cognitivo patológico o demencias. Seguidamente, se ha definido y tratado el deterioro cognitivo leve como paso intermedio entre el envejecimiento cognitivo normal y el envejecimiento cognitivo patológico o demencia, para en el próximo capítulo desarrollar ampliamente el concepto de demencia, criterios diagnósticos, factores de riesgo, etc. Así como tratar las principales demencias y como afectan a la memoria, atención y funciones ejecutivas. Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 22 Capítulo 2: Envejecimiento cognitivo patológico: las demencias 23 CAPÍTULO 2 ENVEJECIMIENTO COGNITIVO PATOLÓGICO: LAS DEMENCIAS Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 24 Capítulo 2: Envejecimiento cognitivo patológico: las demencias 25 1. Introducción. Una vez introducido el tema del envejecimiento cognitivo y repasados los principales cambios de éste en la atención, funciones ejecutivas y memoria, se va a desarrollar el concepto del trastorno más característico del envejecimiento cognitivo patológico, la demencia, así como los cambios que se producen en las principales áreas cognitivas objeto del presente trabajo. La demencia es un síndrome que conlleva la existencia de deterioro cognitivo duradero y en la mayoría de casos irreversible, que perjudica la capacidad de las personas de realizar actividades de la vida diaria con normalidad. Este es un trastorno que afecta al sistema nervioso, es adquirida y por regla general de origen insidioso (Méndez y Cummings, 2003). Esta enfermedad no sólo provoca una pérdida gradual de funciones en las personas que la padecen, sino que generalmente acaba implicando a los familiares u otros cuidadores debido al aumento de dependencia que conlleva y la necesidad de cuidados. También conlleva elevados costes sanitarios y sociales (Livingston et al., 2017). Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 26 Durante siglos se utilizó el término de demencia como un sinónimo o relacionado con la locura, pero es en la segunda mitad del siglo XIX donde se comienza a desarrollar el concepto y a definir las características clínicas de la demencia. En el siglo XX se desarrolló la diferenciación entre tipos de demencia y enfermedades relacionadas, y se adoptó un concepto totalmente cognitivo de las demencias como deterioro de las funciones intelectuales que prácticamente difuminó el estudio de aspectos comportamentales (Slachevsky, 2016). En las últimas décadas se ha reconocido la importancia de la comprensión de los aspectos conductuales de las demencias a través de múltiples investigaciones (Deví, Jodas, Jofre y Arroyo, 2019; Edelstein, Spira y Koven, 2003; Olazarán-Rodríguez, Agüera-Ortiz y Muñiz- Schwochert, 2012) reconociéndose estas alteraciones dentro del término. Con el avance de las técnicas de neuroimagen y de las neurociencias en general (Granado-Sánciiez, 2000; Jiménez y Carril, 2013) se propició una mejor definición de los criterios diagnósticos de la enfermedad. Actualmente, en la investigación en torno a las demencias, ha cobrado especial importancia los estadios pre-clínicos y la búsqueda de biomarcadores que predigan la aparición de éstas (Briones-Torres, Echeverría-Vargas, García-Ramos, Noffal-Nuño y Pérez- Jáuregui, 2018; Camacho et al., 2018; Sogorb, 2019) que sin duda reforzará la comprensión y concepción de las demencias. Actualmente los marcadores biológicos son una de las técnicas que mayor peso tiene en el ámbito hospitalario para la evaluación de las demencias. Estos, se pueden diferenciar entre fisiopatológicos y topográficos (Dubois et al., 2010 y 2014; Dubois, 2018). Los marcadores fisiopatológicos se dirigen por ejemplo a los dos procesos degenerativos etiológicos que caracterizan la patología de la EA: amiloidosis y tauopatía. Los marcadores topográficos evalúan los cambios a lo largo del tiempo y, por lo tanto, son marcadores de progresión más orientados a evaluar los cambios y predecir los resultados. 2. Criterios diagnósticos. 2.1. Criterios DSM-5. Como se comentó anteriormente, con la aparición del DSM-5 (APA, 2014) se reconceptualizó el continuo de deterioro cognitivo, pasándose a considerar la demencia como Trastorno Cognoscitivo, suponiendo realmente un cambio en la consideración del término. En esta nueva clasificación, no se incluyen los estadios preclínicos, pero sí contempla un estadio Capítulo 2: Envejecimiento cognitivo patológico: las demencias 27 patológico predemencia equivalente al antiguo deterioro cognitivo leve (DCL) planteado por Petersen et al. (1999). No obstante, el cambio más significativo consiste en la introducción de término trastorno neurocognitivo, que sustituye al término demencia. De esta manera, se centra en el paradigma cognitivo, y diferencia las formas mayores, asimilables a la demencia, y las formas menores, asimilables al DCL (López-Álvarez y Agüera-Ortiz, 2015). La diferencia fundamental entre el trastorno neurocognitivo menor y el mayor estriba en la intensidad de los síntomas y su repercusión en la funcionalidad del paciente. En el trastorno neurocognitivo menor o leve existe evidencia de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos, basada tanto en la preocupación del paciente o de un informador fiable de que ha habido un declive, como en la demostración mediante pruebas neuropsicológicas estandarizadas. Además, los déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las actividades cotidianas (p. ej., conserva las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, pero necesita hacer un mayor esfuerzo, o recurrir a estrategias de compensación o de adaptación). En el trastorno neurocognitivo mayor, al igual que en el menor, existe evidencia de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos, pero los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas como por ejemplo actividades instrumentales (pagar facturas o cumplir los tratamientos). En ambos trastornos se especifica que los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional, ni se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). Los criterios diagnósticos que se propusieron para trastorno neurocognitivo mayor en el DSM-5 (APA, 2014) hacen referencia a la certeza de un declive cognitivo significativo desde un nivel previo de mayor capacidad en uno o más de los dominios cognitivos de atención, FFEE, aprendizaje, memoria, lenguaje, funciones visuoperceptivas y visuoconstructivas y cognición social. Además, los pacientes o sus allegados muestran preocupación por este cambio y este deterioro es objetivado mediante el rendimiento en test neuropsicológicos. También, se resalta la importancia de la interferencia sobre la vida diaria de la persona afectada. Por último, se apunta la obligación de descartar que se pueda deber a un delirium u otros trastornos mentales. El DSM-5 (APA, 2014) considera diversos subtipos dentro de su clasificación de trastornos neurocognitivos: el trastorno neurocognitivo debido a enfermedad de Alzheimer, el trastorno neurocognitivo vascular, el trastorno neurocognitivo Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 28 frontotemporal, trastorno neurocognitivo debido a traumatismo craneoencefálico, trastorno neurocognitivo debido a demencia por cuerpos de Lewy… según el origen de la enfermedad (tanto primario como secundario). Estudios comparativos con los criterios del DSM-IV como los de Tay et al. (2015) indican que estos consiguen diagnosticar casos de demencia que anteriormente quedaban excluidos, demostrando un mayor potencial diagnóstico. El DSM 5 también incluye el trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a la enfermedad de Alzheimer (EA). Para el trastorno neurocognitivo mayor: se diagnostica la EA probable si aparecen evidencias de una mutación genética causante de la EA en los antecedentes familiares o en pruebas genéticas; evidencias claras de un declive de la memoria y del aprendizaje, y por lo menos de otro dominio cognitivo; declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas prolongadas y no existen evidencias de una etiología mixta; en caso contrario, debe diagnosticarse la enfermedad de Alzheimer posible. Mientras que para un trastorno neurocognitivo leve: se diagnostica la enfermedad de Alzheimer probable si se detecta una evidencia de mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer mediante una prueba genética o en los antecedentes familiares; y se diagnostica la enfermedad de Alzheimer posible si no se detecta ninguna evidencia de mutación genética causante de la EA, pero existen evidencias claras de declive de la memoria y el aprendizaje, declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas prolongadas y ausencia de evidencias de una etiología mixta. 2.2. Criterios CIE-10. En otro de los manuales clasificatorios por excelencia, el CIE-10 o la clasificación internacional de enfermedades en su décima edición (Organización Mundial de la Salud, 1992), incorpora la demencia en el apartado de los trastornos mentales orgánicos basándose en la supuesta patología cerebral subyacente., incluye la enfermedad de Alzheimer (de inicio precoz o tardío, atípica o mixta e inespecífica), la demencia vascular (de inicio agudo, multiinfarto, subcortical, mixta, otras e inespecífica) y demencia en otras enfermedades (Pick, Creutzfeldt-Jakob, Huntington, Parkinson y VIH) (Garre-Olmo, 2007). Entiende la demencia como un síndrome con afectación multinivel (memoria, comprensión, lenguaje) con la necesidad de estar alterada la memoria, provocado por una enfermedad cerebral. Se acompaña además de una disminución del control emocional, deterioro de la conducta social o afectación de la motivación, provocando un deterioro intelectual apreciable que afecta a las Capítulo 2: Envejecimiento cognitivo patológico: las demencias 29 actividades de la vida diaria (aseo, vestimenta, comer, micción…). Ha recibido críticas de algunos autores como Robles, Del Ser, Alom y Peña-Casanova (2002) por considerar como primordial para el diagnóstico el deterioro de la memoria, así como el hecho de establecer una duración mínima del trastorno, como son los 6 meses establecidos en los criterios, ya que existe una amplia variedad de demencias cuyos síntomas principales no son deterioro de la memoria (por ejemplo, la demencia por Cuerpos de Lewy) o existen demencias cuya duración puede ser inferior (por sustancias, por intoxicación por hidrocefalia…). Por último, presenta una gran limitación para poder considerar estadios preclínicos de la afección al ser criterios diseñados para diagnosticar enfermedades (López-Álvarez y Agüera-Ortiz, 2015). La principal diferencia con el DSM-5 radica en que los criterios de la CIE-10 están muy centrados en la función mnésica. Además, no se reconocen niveles dentro de la demencia como en el DSM-5 que habla de trastorno neurocognitivo menor y mayor. Pujol y Azpiazu (2015) consideran que los criterios del DSM-5 se basan en aspectos psicométricos mientras que los del CIE-10 en aspectos más psicopatológicos y, por tanto, más útiles para el diagnóstico en la práctica clínica. Algunas limitaciones de ambos criterios son en primer lugar, centrarse demasiado en criterios cognitivos dejando de lado otra sintomatología como la comportamental, en segundo lugar, la valoración del deterioro resulta algo subjetiva y recae en el evaluador, por último, los criterios del DSM-5 y de la CIE-10 toman en consideración tan sólo criterios clínicos transversales, lo que puede conllevar por un lado falsos positivos en el diagnóstico de demencia, como indican Ancelin et al. (2006) en un estudio longitudinal un elevado porcentaje de casos diagnosticados como demencia en realidad nunca llegaban a ser progresivos. Por otro lado, también pueden conllevar falsos negativos al no considerar fases previas de la enfermedad (López-Álvarez y Agüera-Ortiz, 2015). Está por ver si la próxima edición de la CIE considerará algunas de estas limitaciones, tratándose de manuales para el diagnóstico de enfermedades no se espera que contemplen estadios preclínicos tan importantes para la detección precoz y la intervención. 2.3. Criterios National Institute of Aging estadounidense (NIA) y la Alzheimer’s Association (AA). El National Institute of Aging estadounidense (NIA) y la Alzheimer’s Association (AA) encargaron a un grupo de investigadores encabezados por McKhann la actualización de los criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders y la Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 30 Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) del año 1984, vigentes hasta el momento. Así en 2011 McKhann et al., conservando el marco general de la anterior propuesta y aunándolo a los nuevos conocimientos en el campo, buscaron una propuesta flexible que pudiera ser utilizada tanto por profesionales de atención médica general como por investigadores especializados en la temática. Presentando unos criterios para la demencia por todas las causas y para la demencia tipo Alzheimer. Los criterios NIA-AA (McKhann et al., 2011) para el diagnóstico de demencia por cualquier causa se pueden resumir en que deben existir síntomas cognitivos o conductuales que interfieran con la capacidad de funcionar normalmente o en las actividades cotidianas o en el trabajo. Además, deben suponer un deterioro significativo respecto a niveles de rendimiento y funcionamiento anteriores. Las alteraciones deben afectar negativamente a al menos dos de las cinco siguientes habilidades: a la capacidad de adquirir y recordar información novedosa; al razonamiento, a la capacidad de juicio, a las capacidades perceptivas y visuoespaciales, al lenguaje y a la personalidad o comportamiento. Recientemente la NIA-AA ha buscado la actualización de los criterios (Jack et al., 2018), especialmente los de la demencia tipo Alzheimer (DTA) en base a biomarcadores; no dependiendo el diagnóstico de los síntomas clínicos sino de la presencia de los biomarcadores, planteando una perspectiva más biológica, en la línea del diagnóstico y prevención de otras enfermedades como la diabetes o el cáncer (Custodio, 2018) La principal desventaja de estos criterios es que están más restringidos al marco de la investigación, no obstante, han ayudado a clarificar el continuo de deterioro cognitivo frente a entidades clínicas distintas. Otras de las ventajas según López-Álvarez y Agüera-Ortiz (2015) de estos criterios diagnósticos frente a otros es la consideración de la presencia de biomarcadores como apoyo para el diagnóstico, además mantienen el concepto de deterioro cognitivo leve y definen los criterios, sin centrarse en la memoria, para diagnosticar una demencia, sea o no debida a DTA. Además, consideran estos criterios como un importante avance en la conceptualización de la enfermedad y en la posibilidad de realizar un diagnóstico precoz. 2.4 Conclusión. Se han presentado los principales criterios diagnósticos para la demencia que se muestran completos en la tabla 1. Como se observa, se han producido relevantes avances en cuanto a la clarificación de los criterios diagnósticos a nivel clínico. Pese a que las nuevas Capítulo 2: Envejecimiento cognitivo patológico: las demencias 31 investigaciones sobre biomarcadores abren la puerta al diagnóstico precoz de las demencias pudiendo llegar a suponer un cambio sustancial en los criterios diagnósticos (de los actuales clínicos a marcadores totalmente biológicos), lejos aún se está de llegar a un consenso. Por tanto, observando los principales criterios diagnósticos más utilizados actualmente, se puede observar que, a nivel clínico, debe haber una afectación significativa de diversas facultades cognitivas y conductuales. Además, debe existir interferencia en las actividades y vida cotidiana de la persona, suponiendo un cambio respecto a la funcionalidad anterior. En definitiva, no difieren tanto entre sí las diferentes directrices diagnósticas presentadas anteriormente. Posteriormente, se concretarán los criterios diagnósticos específicos de cada tipo de demencia. Tabla 1. Comparación entre criterios diagnósticos de demencia cuando hay síntomas cognitivos o conductuales. NIA-AA (McKhann et al., 2011) DSM-5 (APA, 2014) CIE-10 (OMS, 1992) 1. Interfieren en la capacidad de funcionar normalmente en el trabajo o en las actividades habituales. 2. Implican un deterioro con respecto a los niveles de rendimiento y funcionamiento basales o previos. 3. No se explican por la presencia de un delirium o de un trastorno psiquiátrico mayor. 4. Diagnóstico por combinación de la historia clínica obtenida en la entrevista con el paciente y un informador que lo conoce, y la valoración objetiva del estado mental, bien sea una evaluación neuropsicológica completa o evaluación cognitiva por parte de atención primaria. 5. La alteración cognitiva o conductual involucra al menos dos de los cinco siguientes aspectos: a) Capacidad alterada de adquirir y recordar nueva información. b) Alteración o cambios en el razonamiento, manejo de tareas complejas o capacidad de juicio. c) Alteración de las capacidades perceptivas y visuoespaciales. d) Alteración de las funciones del lenguaje. e) Cambio de personalidad o en el comportamiento. 1. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativo con respecto a un declive sustancial en las funciones cognitivas. 2. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en los test del rango de dos o más desviaciones estándares por debajo de lo esperado en la evaluación neuropsicológica estandarizada o ante una evaluación clínica equivalente. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia (p. ej., requieren asistencia para las actividades instrumentales de la vida diaria, tareas complejas como manejo de medicación o dinero). Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium. Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos mentales (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). 1. Deterioro de la memoria: Alteración en la capacidad de registrar, almacenar y evocar información y/o Pérdida de contenidos mnésicos relativos a la familia o al pasado 2. Deterioro del pensamiento y del razonamiento. 3. Reducción del flujo de ideas. 4. Deterioro en el proceso de almacenar información: dificultad para prestar atención a más de un estímulo a la vez y/o dificultad para cambiar el foco de atención. 5. Nivel de conciencia normal, sin excluir la posibilidad de alteraciones episódicas. 6. Las deficiencias se hallan presentes durante al menos 6 meses. 7. Interferencia en la actividad cotidiana. Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 32 3. Prevalencia. Las demencias son un aspecto importante durante la vejez por su elevada prevalencia. Si bien, existe disparidad en las tasas dependiendo de la población considerada, de los criterios diagnósticos utilizados... Los estudios coinciden en que el hecho de padecer demencia aumenta con la edad (Alanís-Niño, Garza-Marroquín y González-Arellano, 2008; Carrillo-Alcalá y Bermejo- Pareja, 2008; Dening y Sandilyan, 2015; Garre-Olmo, 2018), de esto se puede inferir que las demencias se van a convertir en el futuro, en un tema primordial debido al envejecimiento de la población, y parece claro que vaya a producirse un aumento de demencias en consonancia con el aumento de edad de la población. Un reciente trabajo de revisión sobre la epidemiología de las demencias (Garre-Olmo, 2018) indica que a nivel mundial la tasa de prevalencia de la demencia en la población mayor de 60 años oscila entre el 5% y el 8 % y que esta llega a doblarse por tramos de 5 años de edad. Concluye además que existe una amplia variabilidad en los resultados de los estudios en cuanto prevalencia, debido a la heterogeneidad de la edad, los criterios diagnósticos y el ámbito geográfico considerados en los trabajos. Hay que tener en cuenta que si se utilizan poblaciones específicas como pueden ser los mayores institucionalizados dentro de la población general de personas mayores, las tasas de prevalencia son muy superiores, encontrando algunos estudios hasta un 60% de prevalencia en centros residenciales (Azón et al., 2017; Mongil, López, Castrodeza, Tamames, y León., 2009). En lo que respecta a la prevalencia de las demencias en población española mayor (65 -70 años) rondaría entre el 5,5% y el 9,4 % (Gascón-Bayarri et al., 2007; Gavrila et al. 2009; Hoyos-Alonso, Bonis, Tapias-Merino, Castell y Otero, 2016), aumentando hasta entre un 25-55% en población muy mayor según una revisión de estudios poblacionales con nonagenarios de España (Carrillo-Alcalá y Bermejo-Pareja, 2008) Teniendo en cuenta que las prevalencias en torno a las demencias se muestran relativamente estables con el paso de los años (Garre-Olmo, 2018), sumado a que a mayor edad-mayor prevalencia y teniendo en cuenta que la población está envejeciendo, cabe esperar que la demencia se convierta en un aspecto fundamental de cara a planificar e implementar recursos económicos, sociales y sanitarios como avanzan diversos autores (Garre-Olmo, 2018, Prince et al., 2013). Por tanto, resaltar la necesidad de seguir investigando en intervenciones para estas poblaciones. Capítulo 2: Envejecimiento cognitivo patológico: las demencias 33 4. Causas de demencia. La demencia en sí no es una enfermedad sino un síndrome clínico, es decir, una colección de síntomas y otras características que existen juntas y forman un patrón reconocido. (Dening y Sandilyan, 2015). El síndrome de demencia tiene diversas causas, asociadas al tipo concreto de demencia que padece una persona. Posteriormente se hablará de algunos tipos demencia (las más habituales) y cuál es su causa concreta, sirva este punto como introducción a las principales causas de demencia, sea el tipo que sea. Principales causas: - Depósitos patológicos de sustancias proteínicas. Presencia de placas seniles, ovillos neurofibrilares, cuerpos de Lewy, proteína Tau, etc. Sustancias involucradas en el procedimiento que conduce a la progresión de la degeneración neuronal y su apoptosis (Attems y Jellinger, 2013; Rodríguez- Tanty et al., 2017). - Degeneración corticobasal. Se trata del encogimiento y daño del cerebro, de origen multicausal, como el depósito anormal de sustancias anteriormente comentadas (Grijalvo-Perez y Litvan, 2014). - Alteración de neurotransmisores. El déficit o exceso de algunos neurotransmisores como la serotonina, dopamina, acetilcolina o glutamato se han relacionado con la aparición de demencia (Alonso, Ayuso-Peralta, Jiménez y Jabbour-Wadih, 2006). - Accidentes cerebrovasculares. Se dan cuando el suministro y la circulación de sangre al cerebro se ve comprometido por una enfermedad arterial (incluidas lesiones y diversos cambios cerebrovasculares). Provoca una menor funcionalidad neuronal y muerte de las células cerebrales (Dening y Sandilyan, 2015). - Hidrocefalia. Acumulación del exceso de líquido cefalorraquídeo en las cavidades cerebrales que ejerce presión sobre el cerebro, puede provocar una serie de daños a nivel cerebral y la aparición de demencia (Dening y Sandilyan, 2015). Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 34 - Infecciones. Algunas sustancias infecciosas como el VIH pueden provocar demencia (Dening y Sandilyan, 2015). - Consumo de sustancias. También el consumo de sustancias como el alcohol pueden ser una causa de demencia (Sarasa-Renedo et al., 2014). - Otras causas: Alteraciones metabólicas, carencia vitaminas, enfermedades endocrinas, enfermedades sistémicas, epilepsia, fármacos… (Santos-Franco et al., 2005) 5. Factores de riesgo. Un aspecto determinante en el estudio de las demencias es indagar y comprender cuáles pueden ser los factores de riesgo asociados. El conocimiento de los diversos y múltiples factores que aumentan la probabilidad de desarrollar una demencia facilita la creación de tratamientos o intervenciones destinadas a variar aquellos factores modificables y reducir así el riesgo de desarrollar un cuadro demencial. A continuación, se señalan algunos de los factores que mayor impacto tienen según la investigación. Edad. Como se ha comentado anteriormente con la prevalencia, a mayor edad existe mayor riesgo de padecer una demencia. Diversos autores consideran la edad un factor realmente significativo en la probabilidad de desarrollar una demencia (Dening y Sandilyan, 2015; Garre-Olmo, 2018; Livingston et al., 2017). Género. El género es un factor relevante para el riesgo de desarrollo de demencia, como así demuestran diversos estudios, existiendo un mayor número de demencias en mujeres (Artero et al., 2008; Azad, Al Bugami y Loy-English, 2007; Knopman, EdlandCha, Petersen y Rocca, 2007). Factores genéticos. Algunos genes (por ejemplo, PSN1, PSN2 o ApoE ε4) se han asociado con una mayor probabilidad de desarrollo de algunas demencias (Hollingworth, Harold, Jones, Owen y Williams, 2011; Medway y Morgan 2014; Verghese, Castellano y Holtzmann, 2011) pero ninguno se considera determinante. Investigaciones actuales sobre biomarcadores (Briones-Torres et al., 2018; Camacho et al., 2018; Sogorb, 2019) comienza a arrojar mayor claridad en la influencia de los factores genéticos en las demencias. Capítulo 2: Envejecimiento cognitivo patológico: las demencias 35 Depresión. Existe una relación compleja entre la depresión y la demencia. Es uno de los primeros síntomas que aparecen en las personas con demencia, ya sea porque empiezan a notar los primeros síntomas o bien por los propios cambios cerebrales derivados de la misma (Dening y Sandilyan, 2015). Además, se han reportado mayores probabilidades de trastornos de la memoria y mayor riesgo de demencia en personas con niveles altos de estrés a lo largo de su vida (Caruso et al., 2018; Sindi et al., 2016). La revisión sistemática y meta-análisis de Santabárbara, Sevil-Pérez, Olaya, Gracia- García y López-Antón (2019) basada en los resultados de estudios longitudinales, señala un incremento del 54% y 50% en el riesgo de demencia entre las personas mayores con depresión comparadas con aquellos sujetos que no tienen depresión, lo que señala que el 8,6% de los casos incidentes de demencia global pueden ser atribuidos a la depresión. En la misma línea, el meta-análisis de Diniz, Butters, Albert, Dew y Reynolds (2013), basándose en un total de 23 estudios poblacionales prospectivos, señalaron un riesgo global para demencia de 1,85 (IC 95%: 1,67-2,04). De manera similar, Cherbuin, Kim y Anstey (2015), basándose en la información de 11 estudios, notificaron que el riesgo de demencia era un 83% mayor en los casos clínicos, con un seguimiento medio de 8,2 años. Los hallazgos de Santabárbara et al (2019), concuerdan con los estudios previos que han demostrado la asociación entre la presencia de depresión tardía en personas mayores y deterioro cognitivo (Morimoto, Yuen, Beres y Alexopoulos, 2017) y la aparición de demencia (Cherbuin et al., 2015; Diniz et al., 2013). Sin embargo, cabe resaltar que esta asociación puede depender de la edad a la que aparece por primera vez un episodio depresivo. Además, las personas mayores que han tenido una historia de depresión temprana podrían haber estado expuestas a un mayor número de episodios depresivos, lo que podría a su vez activar de manera repetida los niveles de corticoides, dando lugar a un daño permanente en la zona hipocámpica (Zisook et al., 2007); por otro lado, también se ha observado daño neurológico en personas mayores con depresión de aparición tardía (p. ej., después de los 60 años) (Sachs- Ericsson et al., 2013). Tensión sanguínea. Una presión arterial elevada o hipertensión también se ha asociado con mayores probabilidades de desarrollar demencia en general y específicamente de Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 36 demencia vascular (Abell et al, 2018; Kjeldsen, Narkiewicz, Burnier y Oparil, 2018). Diabetes mellitus. El efecto perjudicial de la elevada glucosa en el cerebro y los efectos de la diabetes en los pequeños vasos sanguíneos aporta un mayor riesgo de desarrollar demencia (Biessels y Despa, 2018). Accidentes cerebrovasculares (ACV). Si bien pueden ser causa directa del desarrollo de una demencia, también están asociados como factor de riesgo en las demencias. Kuźma et al. (2018) en un reciente metaanálisis que incluye a 370000 casos, concluyen que el “stroke” o ACV supone un factor de riesgo independiente y de relevante consideración en el posible desarrollo de una demencia de cualquier tipo. Trastornos cardíacos. A parte de la influencia que los problemas cardíacos pueden tener sobre la presión sanguínea o sobre los accidentes cerebrovasculares, ciertas enfermedades cardíacas como la cardiopatía coronaria o la insuficiencia cardíaca se han asociado con una mayor probabilidad de desarrollar demencia (Wolters et al., 2018). Obesidad. La obesidad en edades medias (50 años) se han asociado con una mayor predisposición a padecer demencia (Singh-Manoux et al., 2018). Hábitos de consumo. El consumo de ciertas sustancias se ha relacionado con la propensión en el desarrollo de ciertas demencias. Por ejemplo, el tabaquismo. Zhong, Wang, Zhang, Guo y Zhao (2015) tras la revisión de numerosos artículos concluyen que los fumadores muestran un mayor riesgo de demencia, especialmente de padecer enfermedad de Alzheimer. Además, apuntan que dejar de fumar disminuye el riesgo igualándolo a aquellos que nunca han fumado. También en consumos elevados de alcohol se han asociado problemas cognitivos y un mayor riesgo de todo tipo de demencia (Rehm, Hasan, Black, Shield y Schwarzinger, 2019). Bajo nivel educativo. Los niveles educativos bajos se han asociado con mayores probabilidades de desarrollar demencia (Xu et al., 2016), probablemente porque a mayor nivel educativo se dispone de mayores recursos cognitivos y puede paliar los efectos del deterioro cognitivo. Esta idea, está altamente vinculada con el concepto de reserva cognitiva, entendida como la capacidad que tienen determinadas personas de demorar el posible deterioro Capítulo 2: Envejecimiento cognitivo patológico: las demencias 37 cognitivo que acaece con el envejecimiento (Stern, 2009), manteniéndose clínicamente poco afectadas a pesar de que los datos de neuroimagen o neuropatológicos muestren un proceso avanzado de la enfermedad (Rami et al., 2011). Es decir, el sujeto es capaz de soportar mayor cantidad de neuropatología antes de llegar al umbral donde la sintomatología clínica comienza a manifestarse (Stern, 2002, 2003), siendo el nivel educativo uno de los factores básico del mantenimiento del nivel de reserva y jugando un papel determinante en el funcionamiento cognitivo, así como en la presencia de plasticidad, situando a la persona como un agente activo de su propio nivel de rendimiento cognitivo (Calero y Navarro, 2006). En esta línea Meléndez, Mayordomo y Sales (2013) desarrollaron una medida de reserva cognitiva donde la variable educación fue uno de los principales predictores, comprobándose que aquellos sujetos con altos niveles educativos mantenían una mejor función cognitiva y un menor riesgo de pérdidas y de síntomas de demencia con la edad y concluyendo que la educación parece promover la formación de conexiones neuronales pudiendo a su vez representar una mayor propensión a participar en actividades mentalmente estimulantes lo cual reduciría el riesgo de demencia. Muchas son las variables que se han investigado en relación con la predisposición a desarrollar una demencia, aunque no han obtenido resultados tan claros como los factores de riesgo presentados anteriormente. La identificación de factores de riesgo que puedan ser modificados podrá ayudar a disminuir la incidencia de las demencias, desarrollándose programas de intervención concretos o que promuevan estilos de vida diferentes (Menge, Nair, Kumar y Anand, 2019). 6. Etapas de las demencias. Teniendo en cuenta las particularidades de evolución de cada demencia que se profundizarán más adelante, y partiendo de la base los trastornos neurocognoscitivos DSM-5 tratados anteriormente, se van a exponer en la figura 6 las principales fases que se producen en el deterioro cognitivo de las demencias. Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 38 Figura 6. Etapas de las demencias. Pese a que hay autores como Viloria (2011) que hablan de una primera etapa preclínica en el desarrollo de la demencia (especialmente de la Demencia Tipo Alzheimer), y que sería el momento en el que se producen las primeras lesiones cerebrales, siendo por tanto una fase prácticamente asintomática, se considera que es la etapa del DCL la fase prodrómica antecedente a la demencia. En esta etapa se manifiestan síntomas sin la suficiente gravedad como para cumplir criterios diagnósticos de demencia (Barrera-López et al., 2018). Como ya se trató en el capítulo primero, esta fase no tiene por qué significar la conversión finalmente en demencia, más bien sería el avance del deterioro cognitivo el que llevaría a las etapas clínicas (leve-moderada-grave) de las demencias. Basándose en la propuesta de la guía oficial de práctica clínica en demencia de la Sociedad Española de Neurología-SEN de Manzano, Fortea, Villarejo, y Sánchez (2018) se proponen las siguientes fases de demencia, en relación con el deterioro cognitivo subyacente y las manifestaciones clínicas. 6.1. Fase demencia leve - (Trastorno neurocognitivo mayor leve en DSM-5). Esta fase se corresponde con un deterioro cognitivo moderado, donde aparecen déficits claros en el recuerdo, orientación y lenguaje. Se muestran dificultades en AVD instrumentales como el control de los aspectos económicos personales o en la organización de los pasos de elaboración de comidas. A nivel clínico, la persona presenta cierta desorientación espacial y temporal, olvidos de cosas cotidianas, dificultad a la hora de concentrase e incapacidad de planificación. 6.2. Fase demencia moderada - (Trastorno neurocognitivo mayor moderado en DSM-5). Esta fase se corresponde con un deterioro cognitivo moderadamente grave, donde los déficits requieren la necesidad de supervisión y asistencia de un cuidador, incluso en Frase preclínica No sintomatología visible Fase del DCL Primeros síntomas visibles Demencia Leve Deterioro cognitivo moderado Demencia Moderada Deterioro cognitivo moderadamente- grave Demencia grave Deterioro cognitivo grave o muy grave Capítulo 2: Envejecimiento cognitivo patológico: las demencias 39 actividades básicas de la vida diaria. A nivel clínico aparece incapacidad de recuerdo de aspectos importantes de su vida diaria, desorientación temporal y espacial, dificultades en retener nombres habituales y dificultades en tareas de memoria de trabajo básicas. 6.3. Fase demencia grave - (Trastorno neurocognitivo mayor severo en DSM-5). Se caracteriza por un déficit cognitivo grave o muy grave, con prácticamente total dependencia incluso para tareas de higiene y alimentación. Con el trascurso de la fase aparecerá pérdida del lenguaje oral y dificultades motoras, lo que conllevará encamamiento. A nivel clínico, retiene pocos datos, presenta dificultades en el sueño, pueden aparecer cambios de personalidad y pérdida progresiva de capacidades verbales. 7. Tipos de demencia más habituales. Hasta el momento se ha hablado del término de demencia para referirse a todos los diferentes tipos de demencia. Si bien, existen una gran variedad de clasificaciones y tipos de demencias con particularidades que permiten un diagnóstico diferencial. En el presente apartado se tratarán de clarificar las principales características distintivas de las demencias más importantes en base a su prevalencia. 7.1. Demencia tipo Alzheimer (DTA). La enfermedad de Alzheimer (EA) o demencia tipo Alzheimer (DTA) es la demencia más habitual a nivel mundial. Lane, Hardy y Schott (2018) indican que representa entre el 50 y el 75% de las demencias estimando que 44 millones de personas en el mundo padecen una demencia tipo Alzheimer, con la previsión de que esta cifra se triplique en las próximas décadas. La EA es una enfermedad neurodegenerativa que implica una pérdida neuronal. Debido a la proliferación a nivel extracelular de placas seniles formadas mayoritariamente por el péptido β-amiloide y a nivel intracelular por el desarrollo de ovillos neurofibrilares formados por proteína tau, que acaban provocando muerte celular (Barragán-Martínez, Programa de estimulación cognitiva en personas con demencia 40 García-Soldevilla, Parra y Tejeiro-Martínez, 2019). La DTA se inicia de forma insidiosa y tiene un carácter progresivo donde la pérdida de memoria es una característica primordial (Lane et al., 2018), también se ven afectadas otras áreas cognitivas como pueden ser el lenguaje, orientación, capacidad visuoespacial, funciones ejecutivas… repercutiendo en las actividades de la vida diaria de la persona (Alzheimer’s Association, 2018; Barragán- Martínez et al., 2019). Hay que tener en cuenta que el desarrollo de la enfermedad y sus manifestaciones varían en cada persona, pero por regla general es un proceso largo que dura entre 3-11 años (Barragán-Martínez et al., 2019). Con el paso del tiempo aparecerá una mayor dependencia, llegando a mostrarse cambios de comportamiento, movilidad alterada, alucinaciones y convulsiones (Lane et al., 2018). La EA comparte características con diferentes demencias; así como expresiones clínicas con otros trastornos psicológicos como la depresión u con otras afecciones médicas como trastornos metabólicos, infecciones… por tanto, es esencial realizar un buen diagnóstico diferencial. En la siguiente tabla (Tabla 2) se muestran las características que diferencian la DTA de otras entidades clínicas. Tabla 2. Características diferenciadoras de DTA y otras entidades clínicas (Navarro, Conde y Villanueva, 2015) Enfermedad Edad de inicio Curso clínico Características clínicas DTA Ancianos Progresivo y crónico Principalmente alteración memoria DCL Ancianos Crónico, no progresivo No hay interferencia funcional Delirium Ancianos Inicio agudo Alteración nivel conciencia Depresión Cualquier edad Reversible Quejas subjetivas mayores que afectación funcional Demencia Vascular Ancianos Crónico fluctuante Síntomas focales Otras demencias degenerativas Ancianos Crónico Trastorno de conducta, signos extrapiramidales Otras afecciones médicas Cualquier edad Subagudo Variable según causa Para finalizar este apartado, y pese a que el presente trabajo versa sobre una intervención no farmacológica, es importante nombrar las intervenciones farmacológicas o medicamentos más usados en este tipo de demencia. Los medicamentos inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (IACE) han demostrado su eficacia para disminuir o enlentecer la progresión de la enfermedad, si bien con una amplia variabilidad interpaciente (Alpízar- Quesada y Morales-Alpízar, 2003; López-Pousa et al., 2001). La rivastigmina, galantamina y Capítulo 2: Envejecimiento cognitivo patológico: las demencias 41 donepezilo son fármacos empleados actualmente para aumentar la acetilcolina (neurotransmisor) impidiendo su degradación, mejorando así la comunicación entre neuronas (García-Soldevilla et al., 2019). Por otro lado, existe tratamiento antiglutamatérgico (NMDA) con el medicamento memantina, que también ha demostrado mejoría en cognición y en el estado clínico general, reduciendo el efecto dañino para las neuronas del exceso de glutamato (López, 2015). 7.2. Demencia Vascular (DV). La demencia vascular (DV) es una enfermedad multicausa (fruto de un problema circulatorio como un infarto cerebral, hemorragia, enfermedad venosa…) que representa el segundo tipo de demencia más importante en Europa y España (Garre-Olmo, 2018). El cuadro clínico de la DV es diverso y vendrá determinado por localización y tamaño del daño de la causa latente. Pese a que su característica principal es la presencia de alteraciones cognitivas difusas suele aparecer lentitud motora, problemas atencionales y menores problemas de memoria que en la DTA (Álvarez-Sauco, Molto-Jorda, Morera-Guitart, Frutos-Alegria y Matias-Guiu, 2005). En cuanto a su diagnóstico diferencial con la DTA, la DV se da de forma escalonada y fluctuante, con menores problemas de memoria, y mayores problemas focales (T O'Brien, y Thomas, 2015). Se diferencia de otras demencias en que su causa está directamente relacionada con una enfermedad vascular y generalmente se puede localizar con neuroimagen. Al igual que en l