Entendemos por variabilidad glucémica (VG) la medición de las excursiones en sentido ascendente y descendente de la concentración de glucosa en un periodo de tiempo. Desde el desarrollo de la medición continua subcutánea de glucosa (MCG) se ha podido determinar la VG de forma sencilla y con mayor exactitud. Cierto grado de variabilidad glucémica es normal en sujetos sanos y está en estrecha relación con la capacidad funcional de la célula beta pancreática en situación postprandial, resultando máxima en situaciones de nula reserva insulínica como la diabetes mellitus (DM) tipo 1 de mal control. Estudios en niños DM tipo 1 han demostrado asociación entre la mayor VG y las complicaciones micro y macro vasculares de la enfermedad. Estudios en DM 2 encuentran asociación entre la VG y estrés oxidativo. Y en adultos con obesidad existe mayor VG que en los normopeso en relación con la resistencia insulínica y el síndrome metabólico. No existen estudios amplios sobre valores de normalidad de VG en niños y adolescentes con normopeso ni con obesidad. Nuestra hipótesis principal es que la VG está incrementada en niños obesos no diabéticos respecto a los normopeso de su misma edad, sexo y estadio puberal. Pensamos que la VG se correlaciona con la resistencia insulínica (RI) y prediabetes. Y se postula la correlación de la VG con otras alteraciones cardiovasculares previamente descritas en niños con obesidad: presión arterial (PA) clínica y por monitorización ambulatoria de 24 horas (MAPA), grosor íntima-media carotídea (GIMc), marcadores proinflamatorios (IL6, PCR), adipoquinas (leptina, resistina, adiponectina, ghrelina) y moléculas de función endotelial (sICAM-1, sVCAM-1). Para demostrarlo elaboramos un estudio analítico, observacional, transversal en una muestra consecutiva de niños obesos que acuden a Consultas Externas de nuestro hospital comarcal y una muestra de controles sanos. Los datos son incluidos respetando el reglamento europeo de confidencialidad y tras firma consentimiento informado por tutores y los pacientes mayores de 12 años. Se incluyen pacientes de 3-15 años con IMC superior a p97 para su edad y sexo según dos estudios distintos: Estudio de crecimiento español de 2010 y el de la OMS 2007. Se excluyó obesidad secundaria a síndrome, trastorno genético o endocrinopatía y controles sanos de misma edad, IMC entre p 15-85, siguiendo estrictos criterios de inclusión y exclusión. Se recogen antecedentes familiares y personales, variables antropométricas, estadio puberal de Tanner, PA clínica y por MAPA, porcentaje masa grasa por bioimpedanciometría y grasa visceral por Tanita, variables analíticas y se estudia la existencia de diabetes o intolerancia hidrocarbonada con la sobrecarga oral de glucosa. También se valora la resistencia insulínica mediante diferentes índices obtenidos en ayunas y tras la sobrecarga. La medición de VG se realizó con MCG Dexcom G6 en niños obesos y normopeso durante periodo de 7 días. Se determinaron parámetros propuestos por el Consenso internacional del tiempo en rango (media, desviación estándar, indicador de gestión de glucosa, coeficiente variación, rango intercuartílico, tiempo en rango 70-140 mg/dl, tiempo en hipoglucemia y tiempo en hiperglucemia) y los denominados parámetros clásicos mediante el programa Easy GV (MAGE, M-value, CONGA-1, índice de labilidad, J-index, MODD, MAG, ADRR, LBGI, HBGI, GRADE). Para el estudio de la dinámica del proceso empleamos el análisis de datos temporales con eliminación de tendencias (DFA) y gráficas de Poincaré, mediante un programa de diseño específico en el Departamento de Estadística e Investigación de la Universidad de Valencia. Se incluyen 164 niños (96 obesos y 68 controles) con una edad media de 11,32 años (rango 4,1-15,6). El 48,2% son varones frente 51,8 % mujeres, siendo el 35% prepúberes y 33,5% con pubertad completa. No diferencias entre grupos respecto a edad, sexo o distribución por estadio puberal. Los antecedentes familiares de obesidad son más prevalentes en obesos. Los antecedentes de HTA, diabetes y otras enfermedades cardiovasculares no mostraron diferencias entre casos y controles. No obtuvimos diferencias significativas respecto a los antecedentes personales de tipo de lactancia en primeros 6 meses (superior en normo peso), retraso de crecimiento intrauterino o diabetes gestacional materna. Los grupos son diferentes respecto a grado de adiposidad, PA, perfil lipídico, transaminasas, prevalencia de hiperuricemia e hipotiroidismo subclínico. El 75% de los niños y adolescentes obesos incluidos presentan obesidad grado 2. Los marcadores proinflamatorios y moléculas de adhesión muestran valores superiores en niños obesos. En ellos leptina y resistina se encuentran significativamente elevadas y adiponectina y ghrelina disminuidas. Todos estos marcadores muestran diferencias según el estadio puberal y solo observamos dismorfia sexual en la leptina. El índice HOMA y los parámetros obtenidos tras SOG son mayores en obesos. 15% de los niños obesos presentan intolerancia hidrocarbonada y 1% DM2. 36% de los obesos mayores de 10 años ya cumple criterios de síndrome metabólico. La VG tanto parámetros clásicos como el estudio de la dinámica del proceso no muestra grandes diferencias entre niños obesos y normopeso. El Tiempo en rango (TIR) referido a 70-140 es superior en niños y adolescentes normopeso, sin observarse diferencias significativas. En el análisis DFA se obtiene un coeficiente alfa en ambos grupos entorno a la unidad lo que significa que las series de datos son de elevada complejidad, autocorrelación negativa o gran probabilidad de cambio glucémico, como corresponde a población no diabética e inferiores a los de adultos. En los gráficos de Poincaré los obesos muestran mayor excentricidad de la elipse. Se detecta influencia de la edad, estadio puberal y existencia de antecedentes familiares de diabetes en la VG. No observamos diferencias en VG respecto al sexo en prepúberes. Los adolescentes varones pospúberes mostraron mayor glucemia media y menor TIR70-140. La VG es mayor en obesos con mayor IMC, IMT, porcentaje de grasa por bioimpedanciometría y mayor adiposidad visceral. El índice cintura cadera muestra correlaciones más débiles que el propio perímetro de cintura. En la relación entre VG y adiposidad la existencia de RI actuaría como factor de confusión entre ambas. Según nuestros resultados, los niños normopeso presentan valores de VG claramente inferiores a los niños DM 1 y bastante similares a los de los adultos normopeso. La glucemia media es discretamente superior en niños, con menor CV respecto a adultos. Según parámetros clásicos la amplitud de los cambios glucémicos es menor pero los cambios muestran mayor duración que en adultos. Las curvas de glucosa en niños son de elevada complejidad, superior a la de los adultos sanos. Y los gráficos de Poincaré muestran menor variabilidad a corto y mayor a largo plazo que los adultos. Queda pendiente de demostrar nuestra hipótesis secundaria respecto a que el estudio dinámico de la VG predice de forma más precoz su alteración que los parámetros clásicos. Para poder “predecir” el estudio debería ser prospectivo comparando la cohorte de niños con alteración en VG y los que no la tienen, y valorando el desarrollo de intolerancia hidrocarbonada o DM en la edad adulta. En realidad, los hallazgos que hemos obtenido no apoyan esta hipótesis ya que las diferencias observadas no son muy superiores al análisis de VG clásico y, lo que es más importante para la práctica clínica no son superiores a los resultados que obtenemos en el análisis AGP (average glucose profile). La complejidad de la obtención de los gráficos de Poincaré y coeficiente DFA hace que éstos no sean útiles en la práctica diaria con niños obesos. Los obesos con RI sí muestran valores estadísticamente superiores de VG tanto en parámetros clásicos como DFA y Poincaré. La VG también es mayor en los niños con intolerancia hidrocarbonada y la niña diagnosticada de DM2, mostraba disminuido el índice insulinogénico a los 120 minutos. Existe una clara correlación tanto de los parámetros clásicos de VG como de los obtenidos por DFA y Poincaré y la RI hepática. La correlación de la VG con los parámetros obtenidos tras la SOG nos conduce a pensar que también es informativa de la RI periférica. Sin embargo, esto no lo hemos medido desde un punto de vista estricto. La ausencia de alteración del índice insulinogénico a los 120 min nos informa sobre la conservación de la función residual de la célula beta la mayoría de los niños y adolescentes obesos. No encontramos relación entre la VG y la PA, GIMc, parámetros proinflamatorios, adipoquinas y disfunción endotelial en el conjunto muestral posiblemente por la ausencia de alteración de VG o por la influencia del factor tiempo de evolución en dicha correlación. La RI sí se correlaciona con el resto de los marcadores de riesgo metabólico: perfil lipídico, hepático, ácido úrico, PA clínica y por MAPA, grosor íntima media carotídea. Entre las adipoquinas leptina se correlacionó fuertemente con la RI y no obtuvimos correlación con resistina. Tampoco obtuvimos asociación entre moléculas de adhesión celular y RI. El grosor de la íntima media carotídea es mayor obesos. Se correlaciona con el grado de obesidad, tejido graso total, % masa grasa central, visceral y perímetro de cintura. También los marcadores inflamatorios y citoquinas se relacionan con el grado de adiposidad. Los niños obesos con síndrome metabólico presentan mayor VG que los obesos que no cumplen criterios del mismo. Por tanto, la VG no es diferente en niños obesos y normopeso en su conjunto. Los datos obtenidos del informe AGP podrían emplearse para el estudio de la VG en obesos, simplificando el mismo. El TIR entre 70-140 se ha mostrado como buen marcador. La VG de los niños obesos con RI sí es mucho mayor, destacando la mayor glucemia media, DE, CV y menor TIR 70-140, que en obesos sin RI. La VG está incrementada en niños con antecedentes familiares de DM 2 reflejando la importancia de los scores poligénicos-clínicos de predicción de la diabetes. Un IMC > 30,4 o IMT > 18,7 nos permiten discernir entre obesos con riesgo metabólico de aquellos sin riesgo en una valoración inicial. RI y VG están aumentadas en los niños y adolescentes obesos metabólicamente enfermos respecto a los metabólicamente sanos. Dado los hallazgos anteriores debemos insistir en todos aquellos aspectos del tratamiento que ayuden a reducir el exceso de peso y grado de adiposidad en los niños y adolescentes, aumentando nuestros esfuerzos en aquellos con mayor riesgo familiar de RI o los que ya la presentan en la infancia para evitar las complicaciones por todos conocidas del síndrome metabólico. Los endocrinólogos pediatras debemos ser persistentes y optimistas en el tratamiento de la obesidad infantil. Nuestra labor podría modificar no solo el riesgo actual sino el estilo de vida y con ello el desarrollo de comorbilidades futuras en los niños obesos.

Glycemic variability (GV) refers to fluctuations in blood glucose levels over time. The measurement of the ascending and descending excursions of the glucose concentration in a period was possible to determine easily and more accurately with continuous subcutaneous glucose measurement (GCM). Some degree of glycemic variability is normal in healthy subjects and is closely related to the functional capacity of the pancreatic beta cell in postprandial situation, resulting maximum in situations of zero insulin reserve such as poorly controlled diabetes mellitus (DM) type 1. Studies in children with DM type 1 have shown an association between increased GV and the micro- and macro-vascular complications of the disease. Studies in DM 2 found an association between GV and oxidative stress. In adults with obesity GV is higher than in adults with normal weight, in relation to insulin resistance (IR) and metabolic syndrome. There are no comprehensive studies on normal values of GV in children and adolescents with normal weight or obesity. Our main hypothesis is that GV is increased in non-diabetic obese children compared to normal weight children of the same age, sex and puberal stage. We believe GV must be correlated with both insulin resistance (IR) and pre-diabetes in children. The correlation of GV with other cardiovascular disorders previously described in obese children is postulated: clinical blood pressure (BP) and ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), carotid intima-media thickness, proinflammatory markers (IL6, RCP), adipokines (leptin, resistin, adiponectin, ghrelin) and endothelial function molecules (sICAM-1, sVCAM-1). An analytical, observational, cross-sectional study, in a sample of obese children who attend Outpatient Clinics in our county hospital and a sample of healthy controls, was designed. The data are included respecting the European confidentiality regulation and after signing informed consent by parents and patients over 12 years. Patients aged 3-15 years with Body Mass Index (BMI) greater than p97 for their age and sex are included according to two different studies: Spanish growth study of 2010 and that of the WHO 2007. Obesity secondary to syndrome, genetic disorder and endocrinopathy was excluded. The controls were healthy children and adolescents with BMI between p 15-85. Family and personal history, anthropometric variables, Tanner puberal stage, BP, ABPM, fat mass by bioimpedance and visceral fat by Tanita were included. The existence of diabetes or hydrocarbon alteration with oral glucose tolerance test (OGTT) is studied. IR is also assessed by different rates obtained during fasting and after overload. The GV measurement was performed with Dexcom G6 GCM in obese and normal weight children for 7 days. Parameters proposed by the International Range Time Consensus were determined (mean, standard deviation, glucose management indicator, coefficient variation, interquartile range, time in range 70-140 mg/dl, time in hypoglycemia and time in hyperglycemia) and so-called classical parameters using the Easy GV program (MAGE, M-value, CONGA-1, lability index, J-index, MODD, MAG, ADRR, LBGI, HBGI, GRADE). For the study of the dynamics of the process we used the Detrended Fluctuation Analysis (DFA) and graphs of Poincaré, through a specific design program in the Department of Statistics and Research of the University of Valencia. 164 children (96 obese and 68 controls) were included, mean age 11.32 years (range 4.1-15.6). 48.2% were males versus 51.8% females, being 35% prepubescent and 33.5% with complete puberty. No differences between groups regarding age, sex or distribution by puberal stage. Family history of obesity is more prevalent in obese children. The history of HT, diabetes and other cardiovascular diseases showed no differences between cases and controls. We did not obtain significant differences with respect to the personal history of breastfeeding (superior in normal weight), intrauterine growth retardation or maternal gestational diabetes. The groups are different regarding degree of adiposity, BP, lipid profile, transaminases, prevalence of hyperuricemia and subclinical hypothyroidism. 75% of the obese children and adolescents included present obesity grade 2. Proinflammatory markers and adhesion molecules show higher values. Leptin and resistin are found significantly elevated in obese children and adiponectin and ghrelin decreased. All these markers show differences according to the puberal stage and we only observed sexual dysmorphia in leptin. The HOMA index and the parameters obtained after SOG are higher in obese. 15% of obese children have impaired glucose tolerance and 1% DM 2. 36% of obese people over 10 years old already meet metabolic syndrome criteria. GV, both the classic parameters and the study of process dynamics, does not show large differences between obese and non-obese children. Time in range (TIR) referred to 70-140 is higher in non-obese children and adolescents, without statistical differences. In the DFA analysis an alpha coefficient is obtained in both groups around the unit which means that the data series are of high complexity, negative autocorrelation, or high probability of glycemic change, as it corresponds to non-diabetic population and inferior to those of adults. In Poincare’s charts obese children show greater eccentricity of the ellipse. Influence of age, puberal stage and existence of family history of diabetes in GV is detected. We do not observe differences in GV with respect to sex in prepubescent children. The postpubescent boys showed higher average glucose and lower TIR 70-140. GV is higher in obese with higher BMI, triponderal mass index (TMI), percentage of fat by bioimpedance and greater visceral adiposity. The hip waist index shows weaker correlations than the waist perimeter itself. In the relationship between GV and adiposity the existence of IR would act as a factor of confusion. According to our results, non-obese children have GV values clearly lower than DM 1 children and quite similar to those of non-obese adults. The average glucose is discretely higher in children, with lower coefficient of variation, compared to adults. According to classical GV parameters the amplitude of glycemic changes is lower, but the changes show a longer duration than in adults. Glucose curves in children are highly complex, higher than that of healthy adults. And the Poincaré charts show less short-term variability but greater long-term variability than in adults. Our secondary hypothesis remains to be demonstrated that the dynamic study of GV predicts its alteration earlier than the classical parameters. To "predict" the study should be prospective comparing the cohort of children with GV alteration and evaluating the development of impaired glucose tolerance or DM in adulthood. In fact, the findings we have obtained do not support this hypothesis since the observed differences are not much superior to the analysis of classical GV and, what is more important for clinical practice, are not superior to the results obtained in the AGP analysis (average glucose profile). The complexity of obtaining Poincaré graphs and DFA coefficient makes them not useful in daily practice with obese children. Obese with IR do show statistically higher values of GV in both classical parameters such as DFA and Poincaré. GV is also higher in children with impaired glucose tolerance and the girl diagnosed with DM 2 showed decreased the insulinogenic index at 120 minutes. There is a clear correlation of both classical GV parameters and those obtained by DFA and Poincaré and hepatic IR. The correlation of the GV with OGTT parameters leads us to think that it is also informative of the peripheral IR. However, we have not measured this from a strict point of view. The absence of alteration of the insulinogenic index at 120 min informs us about the preservation of the residual function of the beta cell most obese children and adolescents. We did not find a relationship between GV and BP, carotid intima-media thickness, proinflammatory parameters, adipokines and endothelial dysfunction in the sample, possibly due to the absence of GV alteration or the influence of the evolution time factor on this correlation. IR does correlate with the rest of the markers of metabolic risk: lipid profile, liver profile, uric acid, clinical BP and ABPM, intimate carotid media thickness. Leptin adipokines were strongly correlated with IR and no correlation with resistin was found. We also did not obtain association between cell adhesion molecules and IR. The thickness of the intima media carotid is greater obese. It correlates with the degree of obesity, total fatty tissue, central and visceral fat mass, and waist perimeter. Inflammatory and cytokine markers are also associated with the degree of adiposity. Obese children with metabolic syndrome have higher GV than obese children who do not meet metabolic syndrome criteria. Therefore, GV is no different in healthy obese and non-obese children. The data obtained from the AGP report could be used for the study of GV in obese, simplifying it. TIR between 70-140 has been shown as a good marker. GV of obese children with IR is much higher, highlighting the higher average blood glucose, SD, CV and lower TIR 70-140, than in obese without IR. GV is increased in children with a family history of DM2, reflecting the importance of polygenic-clinical diabetes prediction scores. A BMI > 30.4 or TMI > 18.7 allows us to discern between obese with metabolic risk and those without risk in an initial assessment. IR and GV are increased in metabolically unhealthy obese children and adolescents compared to the metabolically healthy. Given the above findings we must insist on all those aspects of treatment that help reduce excess weight and degree of adiposity in children and adolescents, increasing our efforts in those with greater family risk of IR or those who already present it in childhood to avoid complications by all known of the metabolic syndrome. Pediatric endocrinologists must be persistent and optimistic in the treatment of childhood obesity. Our work could change not only the current risk but the lifestyle and thus the development of future comorbidities in obese children.