Utilidad del ganglio centinela en el cáncer de mama para disminuir la agresividad quirúrgica
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Utilidad del ganglio centinela en el cáncer de mama para disminuir la agresividad quirúrgica

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Utilidad del ganglio centinela en el cáncer de mama para disminuir la agresividad quirúrgica

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dc.contributor.advisor Fuster Diana, Carlos Alberto
dc.contributor.advisor Galbis Caravajal, José Marcelo
dc.contributor.advisor Martínez Alzamora, Nieves
dc.contributor.author Martínez Alcaide, Sonia
dc.contributor.other Departament de Cirurgia es_ES
dc.date.accessioned 2019-11-19T07:52:53Z
dc.date.available 2019-11-20T05:45:05Z
dc.date.issued 2019 es_ES
dc.date.submitted 09-12-2019 es_ES
dc.identifier.uri https://hdl.handle.net/10550/72241
dc.description.abstract La afectación ganglionar se ha considerado hasta el momento un factor relevante para la supervivencia, estadiaje y tipo de tratamiento de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama.  Se define al ganglio centinela (GC) como el primer ganglio de una cadena linfática que recibe el flujo linfático desde el tumor primario. Si este ganglio no contiene células tumorales es poco probable que el resto de ganglios axilares presenten enfermedad metastásica (1). La identificación del ganglio centinela puede sustituir a la linfadenectomía axilar para el estudio de extensión regional en el cáncer de mama, evitando su morbilidad asociada (2). Hoy en día, está aceptada la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela en aquellos casos de carcinomas infiltrantes T1, T2 y T3 (siempre que la axila sea clínica, ecográfica y patológicamente negativa) y presente menos de 3 ganglios centinela positivos. También se realiza en los casos de carcinoma intraductal con indicación de mastectomía o alto riesgo para infiltración (≥ 3cm, tumor palpable, alto grado histológico o comedonecrosis) (3) (4) (5) (6) (7) (8). La BSGC está contraindicada en el caso de la verificación preoperatoria de afectación ganglionar mediante pruebas de imagen y confirmada con biopsia, en el carcinoma inflamatorio, si ha recibido radioterapia axilar previa a dosis de 50 Gy y en el carcinoma localmente avanzado que presente afectación ganglionar con extensión extranodal (3)(4). Se define como ganglio positivo aquél que presenta células tumorales metastásicas en el estudio histológico o más de 100 copias de mARN-CK19 en el estudio OSNA. Se clasifican como macrometástasis aquellos con más de 2 mm de diámetro sobre la laminilla o equivalencia en número de copias de ARNm-CK19 mayor o igual a 5000 copias (9) (10). Está demostrado que la existencia de células tumorales aisladas y las micrometástasis no precisan la realización de linfadenectomía axilar. Sin embargo, en la actualidad todavía existen controversias respecto a la indicación de linfadenectomía axilar respecto a los casos de macrometástasis con baja carga tumoral (igual o menor de 10000 - 15000 copias) o perfil de bajo riesgo (hasta dos GC metastásicos, estatus post-menopáusico, tamaño menor de 3 cm, grado histológico 1 o 2, receptores hormonales positivos, Her2 negativo, Ki67 ≤14%, cirugía conservadora). En estos casos, se podría obviar la linfadenectomía incorporando el tratamiento adyuvante con radioterapia (3)(11)(12). Todavía constituye indicación habitual de linfadenectomía axilar la carga tumoral mayor a 10.000-15.000 copias o las macrometástasis en aquellos casos que no son de “bajo riesgo” (3). Por otro lado, pueden existir casos con cánceres pequeños y axila clínicamente negativa, candidatos a cirugía conservadora de mama con radioterapia adyuvante y valoración preoperatoria negativa por imagen de la axila en los que podría obviarse la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela siempre y cuando las pacientes fueran sometidas a un adecuado seguimiento. Las tendencias actuales se dirigen hacia una cirugía cada vez menos invasiva, evitando la linfadenectomía axilar en un número cada vez mayor de pacientes, gracias a la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela. Los objetivos de este trabajo son identificar variables que puedan modificar la actitud terapéutica en el cáncer de mama, tanto en los casos de tumores avanzados con diagnóstico de macrometástasis en la biopsia selectiva del ganglio centinela, como en el caso de tumores de bajo grado o con características especiales, en los que podría obviarse el estudio del ganglio centinela. También son objetivos: analizar las tasas de recidiva y supervivencia según su estadio y diagnóstico del ganglio centinela y estudiar las posibles asociaciones de los factores pronósticos considerados con las recidivas y supervivencia. Se trata de un estudio retrospectivo consecutivo observacional multicéntrico de las pacientes diagnosticadas e intervenidas de cáncer de mama entre los años 2000 y 2014 en el hospital de la Ribera. Excluimos las pacientes con neoplasia de mama previa ipsilateral, metástásicas de inicio, con quimioterapia neoadyuvante, con historia clínica incompleta o intervenidas en otros hospitales. Estudiamos los antecedentes, los métodos diagnósticos de imagen e histológicos utilizados, el tipo de tumor, así como su estadio, el tipo de intervención quirúrgica, el ganglio centinela, el tratamiento adyuvante que ha recibido la paciente y el seguimiento hasta el 15 de marzo de 2018. Revisamos una población de 1641 pacientes intervenidas de cáncer de mama sin quimioterapia neoadyuvante, 1135 de las cuales tienen realizado GC. Encontramos un 14.85% de fallecidas y/o recidivas al finalizar el seguimiento, una supervivencia libre de enfermedad del 90.03% de las pacientes a los 5 años y del 82.36% a los 10 años y un 12.16% de recidivas. El estudio de Shigemizu muestra unas tasas de supervivencia libre de enfermedad a 11 años similares (76.5%) (13). De los 1135 casos en los que se ha realizado GC el 11.85% presentaron un GC afecto por macrometástasis y el 79.54% obtuvieron un GC negativo. Nuestra muestra presenta un mayor porcentaje de GCs negativos que el ensayo clínico NSABP B-32 (71.1%) (14), objetiva resultados similares a Dengel et al (82.4%) (15) y algo menores que Toshikawa et al (85%) (16) e Ibrahim-Zada et al (87%) (17). En nuestro análisis estadístico, aumenta el riesgo de GC positivo un 5.2% por cada incremento de tamaño tumoral de un mm y aparece 2.80 veces más riesgo si existe invasión linfovascular. Factores de riesgo similares muestran los estudios de Tapia (18) y de Zheng (19). Los tumores de estirpe triple negativo presentan menor riesgo de afectación ganglionar, factor ya comentado por Marazzo (20), Vane (21) y Ozbas (22). La proporción de pacientes con ganglios afectos adicionales a los ganglios centinela se incrementa de forma más acusada por encima de valores de OSNA de 12000 y la proporción de tumores con estos valores aumenta en función del tamaño tumoral, alcanzando el máximo en el tamaño a partir de 5 cm. Hay estudios que muestran un corte de TTL similar (10000 copias en el análisis de Piñero-Madrona et al (23) y 15000 en el de Fung et al (24)). Otros sin embargo proponen un corte mayor, como Peg et al (25) y el estudio NEOVATTL (26) que establecen el corte en 25000, Kubota en 54000 (27), Ohi en 100000 (28), Espinosa-Bravo en 120000 (29) y Nabais en 190000 (30). El 14.9% de los tumores con histología en biopsia previa in situ e infiltrante en la definitiva, tenían el ganglio centinela positivo, datos similares al estudio de Sakr (31) y al de Camp (32). Los tumores con ganglio centinela positivo tuvieron en todos los casos un tamaño de 11 mm o superior. Francis et al (33) y Miyake et al (34) establecen el corte en 20 mm y Huo en 15 mm (35). En cuanto a la mortalidad específica se produce un riesgo 3.33 veces superior en tumores con macrometástasis y 3.77 veces superior en tumores con GC no realizado, respecto a GC negativo y se incrementa el riesgo un 5.5% por cada ganglio positivo y un 88% en tumores con invasión linfovascular. Los estudios de Tonelloto (36) y Saadatmand (37) plasman este descenso de supervivencia. Los metanálisis de Gujam (38) y de Zhang (39) demuestran que la invasión linfovascular predice un pronóstico más pobre. La supervivencia libre de enfermedad (SLE) empeora un 3.7% por cada ganglio positivo y 3.14 veces más si se realiza linfadenectomía axilar. Los estudios de Ozcan (40) y Joo (41) y el ensayo ACOSOG Z0011 (11)(12) exponen que la omisión de la linfadenectomía en pacientes con afectación axilar ganglionar limitada no muestra una peor supervivencia. También empeora la SLE a partir de los 20 mm y en tumores con Ki67 alto, como objetiva en estudio de Inwald et al (42). Según los datos de nuestro estudio podemos exponer que los tumores menores de 5 cm, sin invasión linfovascular, cuyo análisis de GC por OSNA sea menor de 12000 copias tienen baja posibilidad de presentar ganglios adicionales afectos y, por tanto, pueden beneficiarse de la no realización de un vaciamiento axilar, ya que no mejora la supervivencia libre de enfermedad. La administración de quimioterapia neoadyuvante en pacientes con afectación ganglionar tampoco mejora la misma. Deberíamos también considerar la necesidad de la realización del ganglio centinela en las pacientes con bajo riesgo de afectación axilar (CDIS, carcinoma ductal y carcinoma lobulillar infiltrante puro de 10 mm o menos). Bibliografía: 1. Acea Nebril B, Candia Bouso B, Sobrido Prieto M, Ramos Boyero M. Biopsia del ganglio centinela en enfermas con cancer de mama. Estudio de evaluación técnica desde los criterios de la medicina basada en la evidencia. Asociación Española de Cirujanos; 2003. [consultado 31 de marzo de 2019] Disponible en: http://www.breastsurgeonsweb.com/wp-content/uploads/downloads/2012/10/516.pdf 2. Fougo JL, Dinis-Ribeiro M, Araújo C, Dias T, Reis P, Giesteira L, et al. Impacto de la linfadenectomía sobre la recurrencia axilar y la morbilidad del miembro superior en pacientes con cáncer de mama y ganglio centinela negativo. Estudio prospectivo aleatorizado. 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dc.format.extent 149 p. es_ES
dc.language.iso es es_ES
dc.subject ganglio es_ES
dc.subject centinela es_ES
dc.subject cáncer es_ES
dc.subject mama es_ES
dc.subject macrometástasis es_ES
dc.subject linfadenectomía es_ES
dc.title Utilidad del ganglio centinela en el cáncer de mama para disminuir la agresividad quirúrgica es_ES
dc.type info:eu-repo/semantics/doctoralThesis es_ES
dc.subject.unesco UNESCO::CIENCIAS MÉDICAS ::Ciencias clínicas::Oncología es_ES
dc.subject.unesco UNESCO::CIENCIAS MÉDICAS ::Cirugía es_ES
dc.embargo.terms 0 days es_ES

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