Dermatofibrosarcoma protuberans: estudio de factores pronósticos

Abstract

Introducción: El dermatofibrosarcoma protubernas (DFSP) es un tumor cutáneo de malignidad intermedia clasificado dentro de los tumores fibrohistiocíticos que tiene una alta tasa de recidivas locales tras extirpaciones con cirugía convencional pero baja capacidad de producir metástasis.

Hipótesis: Existen determinadas características del DFSP que condicionan un crecimiento más infiltrativo, asimétrico e impredecible, lo que supone mayor morbilidad para el paciente y una mayor dificultad para su tratamiento.

Objetivos: 1.-Realizar un análisis observacional y descriptivo de una serie de casos de DFSP que han sido vistos en el Servicio de Dermatología del IVO, según las características epidemiológicas, clínicas, histológicas, IHQ y de biología molecular. 2.- Estudiar las características de la CMM en la serie de DFSP. 2.1.- Calcular el margen quirúrgico mínimo requerido para la extirpación completa del tumor como medida de la extensión subclínica. 2.2.- Analizar las características de la CMM según el tipo de tumor, la localización, el tamaño y el tiempo de evolución. 2.3.- Calcular qué área de piel en cm² se ha conservado mediante la CMM en los DFSP primarios en comparación a una hipotética extirpación amplia con 2 y 3 cm de margen. 2.5.- Estudiar si los DFSP recidivados presentan mayor incidencia de factores de de mal pronóstico en comparación con los DFSP primarios. 2.5.- Estudiar la presencia o ausencia de tumor residual en los DFSP extirpados con márgenes positivos y valorar qué factores pueden asociarse a la presencia de restos tumorales y a la obtención de márgenes negativos con un sólo estadio de CMM. 3.- Determinar qué características epidemiológicas, clínicas, histológicas, IHQ y de biología molecular están asociadas a una mayor extensión subclínica y a una mayor agresividad local en los DFSP. 4.- Estudiar la utilidad de la resonancia magnética en determinar el nivel de infiltración lateral y en profundidad del DFSP. 5.- Valorar la utilidad diagnóstica y pronóstica de la nestina como nuevo marcador IHQ en el DFSP. 6.- Estudiar la utilidad del imatinib como tratamiento neoadyuvante en el DFSP.

Material y metodos: Para la realización del estudio observacional y descriptivo, se utilizaron todos los casos de DFSP vistos en un único servicio (Servicio de Dermatología del Instituto Valenciano de Oncología) que fueron tratados mediante cirugía de Mohs (CM), variante “slow Mohs”. Las características evaluadas fueron aquellas epidemiológicas, clínicas, histológicas y de biología molecular que de manera tradicional se pueden estudiar en cualquier tumor y otras que se estudian específicamente en el DFSP. Además se estudiaron todas las características de la CMen la serie y los factores asociados a la infiltración lateral y en profundidad. Para el cálculo de la piel ahorrada con CM en relación a una extirpación quirúrgica con cirugía convencional con 2 y 3 cm de margen, se contó con los casos primarios pero se descartaron aquellos en los que el margen mínimo requerido para su exéresis completa hubiera sido mayor a 2 y 3 cm respectivamente. Se decidió calcular el porcentaje de piel ahorrado con CM en lugar del valor absoluto en cm² para que los resultados fueran reproducibles y no estuvieran condicionados por el tamaño tumoral. Para correlacionar la intensidad de la tinción nestina con los dos criterios de agresividad local definidos se decidió en primer lugar correlacionar tanto el porcentaje de células positivas como la intensidad de la inmunotinción con cada uno de los dos criterios (presencia de trayecto digitiforme y afectación de la fascia). El nivel exacto de infiltración histológico en profundidad obtenido tras la CMM se comparó tanto con la imagen del tumor obtenida mediante RM como con la información recogida tras la exploración clínica. Se incluían para tratamiento con imatinib a los DFSP localmente avanzados, es decir, aquellos casos con evidente e importante infiltración en profundidad tanto clínicamente como demostrado mediante RM. Se decidía el tratamiento con imatinib de manera neoadyuvante puesto que la cirugía inicialmente podría resultar mutilante o por estar localizado el tumor en alguna zona comprometida que dificultara el acto quirúrgico como la cara o el cuello. Para evaluar la distribución de las variables independientes en relación a las variables dependientes (invasión de fascia, crecimiento excéntrico, DFSP primario o recidivado) se utilizó la prueba de Ji² de Pearson o la prueba exacta de Fisher si los valores esperados eran <5%. El nivel de significación estadística se estableció para valores de p<0,05. Posteriormente se realizó la corrección de la p (Pc) mediante el test de Bonferroni. Para el análisis multivariado, siguiendo el procedimiento estándar habitual, se incluyeron aquellas variables independientes con una p<0,25 en el estudio univariado previo. Se realizó mediante regresión logística por pasos hacia atrás. Aquellas características que estaban divididas en más de dos categorías (por ejemplo el pleomorfismo, dividido en ausente, leve, moderado o severo) se reclasificaban en dos categorías según un criterio biológico lógico (en el caso del pleomorfismo, en bajo o alto). También se realizó la prueba de Rho de Spearman para correlacionar variables cuantitativas o semicuantitativas (por ejemplo intensidad o expresión general de nestina con la infiltración en profundidad). Según el resultado de esta prueba, dicha correlación podía ser: Nula: 0; Muy baja: 0 – 0,2; Baja: 0,2 – 0,4; Moderada: 0,4 – 0,6; Alta: 0,6 – 0,8; Muy alta: 0,8 – 1; Perfecta: 1. Para la validación de las pruebas diagnósticas (RM ó fórmula para detectar invasión de la fascia muscular) se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) El paquete estadístico utilizado fue el programa SPSS versión 15.0.

Resultados y conclusiones:

1.- El DFSP es un tumor por lo general de buen pronóstico, que se localiza frecuentemente en el tronco de pacientes jóvenes, caracterizado histológicamente por la proliferación de células fusiformes bien diferenciadas, dispuestas en un patrón estoriforme, limitado mayoritariamente al TCS, CD 34 y nestina positivo. 2.- La CMM es el tratamiento de elección del DFSP puesto que no existe un margen quirúrgico óptimo para realizar CC y tampoco existe ningún factor que pueda predecir el crecimiento excéntrico lateral del DFSP. 3.- Los DFSP primarios y recidivados requieren un margen quirúrgico y un número de estadios de Mohs muy similares y significativamente superiores a los requeridos en los casos extirpados con márgenes positivos. 4.- Los DFSP localizados en la cabeza y en el cuello requieren un mayor número de estadios de CMM y mayor margen quirúrgico que los localizados en el tronco o en las extremidades. 5.- El tamaño tumoral se correlaciona con la dificultad en la CMM, siendo los tumores menores de 2 cm los que precisan de menor margen quirúrgico y de menor número de estadios. 6.- El tiempo de evolución del DFSP no se correlaciona con la dificultad de la CMM. 7.- La CMM permite un ahorro de piel sana del 49,4% en comparación a una CC con 2 cm de margen y del 67,9% en comparación a una CC con 3 cm de margen. 8.- Los DFSP recidivados no presentan mayor número de características clínico-patológicas e inmunohistoquímicas asociadas a mal pronóstico en comparación con los DFSP primarios. 9.- En la mayoría de DFSP extirpados con márgenes positivos se encuentran restos tumorales en el estudio histológico de la cicatriz, especialmente en la cabeza y en el cuello, por lo que es imprescindible realizar reexéresis de estos casos en lugar de seguimiento. 10.- Los DFSP que mayor probabilidad tienen de infiltrar la fascia muscular o de la galea aponeurótica son aquellos localizados en la cabeza o en el cuello, los que se muestran infiltrados a la palpación clínica, los que presentan una alta expresión inmunohistoquímica de nestina, los que aparecen en el sexo masculino, los que presentan más de una mitosis y los que aparecen en pacientes mayores de 40 anos. Por lo tanto, en estos casos debe preverse una CMM más compleja. 11.- Los DFSP con áreas FS presentan una mayor dificultad quirúrgica en forma de un mayor número de estadios de CMM, mayor margen quirúrgico y una mayor frecuencia de infiltración de la fascia muscular. Sin embargo, si se tratan adecuadamente con CMM no muestran un peor pronóstico, en forma de recidivas, que los DFSP convencionales. 12.- La RM es una buena herramienta en la valoración preoperatoria del DFSP puesto que tiene mayor sensibilidad y especificidad que la palpación clínica en determinar la infiltración en profundidad. Sin embargo, la RM pierde eficacia en los tumores localizados en la cabeza y el cuello y no tiene valor en la delimitación de los márgenes laterales del DFSP ni en la determinación de la persistencia tumoral en los casos extirpados con márgenes positivos. 13.- La alta expresión IHQ de nestina se correlaciona con una mayor agresividad en el DFSP en forma de mayor infiltración en profundidad de la fascia muscular o de la galea aponeurótica. 14.- El tratamiento neoadyuvante con imatinib reduce el tamaño del DFSP sobre todo a expensas del volumen tumoral y facilita su abordaje quirúrgico. Son necesarias técnicas IHQ e incluso la determinación de la translocación COL1A1-PDGFB para determinar la ausencia histológica de DFSP tras el tratamiento con imatinib.